Nuevo curso de migraña

Convocamos para el día 6 de Septiembre un nuevo curso para pacientes con migraña. Ocho horas concentradas de clase en un sábado, más una revisión de cuatro a los dos meses. Explicaremos el proceso básico del dolor desde la perspectiva de la actividad neuronal. La migraña no es una enfermedad genética que condena a quien la recibe al venir a este mundo a padecer crisis de dolor insoportable de por ¿vida? La migraña surge de un estado de alerta cerebral facilitado por un proceso de aprendizaje guiado por una cultura que la potencia.

Cada maestrillo tiene su librillo y cada profesional hace su propuesta. Nosotros hacemos la nuestra. Defendemos la tesis del aprendizaje y la trascendencia de la información. Sabemos que la red neuronal organiza una conectividad abierta, plástica, modificable, en función de experiencias, imitación e instrucciones. No nacemos con las conexiones marcadas para responder a cada incidencia de un modo prefijado por los genes. Nacemos con un cerebro destinado a memorizar para predecir y construir hipótesis sobre el mundo externo e interno. Sufrimos las consecuencias de lo que nos sucede pero también padeceremos por aquello que nuestro cerebro teme aun cuando sea un temor infundado, altamente improbable.

A pesar de los avances de la Neurociencia en la comprensión de la actividad neuronal y de la trascendencia en la gestión del organismo, nada de todo lo que hoy sabemos y podría ayudarnos a comprender el por qué del infierno migrañoso, forma parte de la información habitual sobre el dolor en general y sobre la migraña en particular.

Seguimos oyendo los mismos tópicos y las mismas promesas; los mismos consejos.

La experiencia con los grupos de migraña en atención primaria y en la clínica es altamente satisfactoria. Disminuye en un 80% la incidencia del dolor, la invalidez laboral y social y el consumo de fármacos. No es cuestión de curar nada pues nada hay enfermo. Más bien, se trata de una liberación a través del conocimiento, de adquirir un marco de conceptos que sirva para que el cerebro dé un giro radical a su actitud defensiva y el paciente modifique su conducta de afrontamiento. El cerebro puede andar equivocado pero no siempre detecta el error. En el curso hablamos de errores, falacias. Damos la vuelta a todos los tópicos que mantienen viva la cocina neuronal de la migraña.

Nada hay irreversible en el mundo de la migraña. Todo puede modificarse potencialmente pero ello no sucede por arte de magia ni por efecto de ninguna terapia sino por la fuerza de las convicciones y las expectativas. Ello requiere un esfuerzo de escolarización: hay que centrar la atención, leer, reflexionar y, sobre todo, actuar, dar un giro de 180% y empujar en la dirección correcta que no es otra que la de recuperar la convicción de residir en un organismo sano. No sucede nada en la cabeza a pesar de las apariencias.

El cerebro imagina la realidad y no siempre acierta en las predicciones ni en las valoraciones de lo que imagina.

La mayoría de los alumnos ha seguido el peregrinaje de dar con el remedio. Han probado fármacos, agujas, productos homeopáticos y todo lo que se ofrece en el mercadillo. La oferta de la Pedagogía es radicalmente distinta. Sólo ofrecemos información sobre procesos básicos neuronales que sabemos son ciertos y sobre afirmaciones solemnes habituales que sabemos que son falsas.

Nunca es tarde. Los años de dolor no dejan ningún camino marcado que no pueda ser abandonado. Crónico no es equivalente a irreversible. Siempre existe la oportunidad de aprender.

Los interesados pueden contactar con la clínica:

http://www.asiermerino.com/contacto.php

- Pedagogía en Biología del dolor. ¿Qué es eso? ¿Sólo hablando? Si no lo veo, no lo creo…

Creer para ver.

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Cursos de fibromialgia en San Martin

Marisol e Iñaki son dos doctores del Centro de Atención Primaria de San Martín, en Vitoria. Tras una excelente respuesta de los grupos de migraña se han liado la manta a la cabeza y se han lanzado a aplicar la Pedagogía en Biología del dolor a grupos de padecientes de fibromialgia.

Ayer tuve la oportunidad de acudir a la clausura del último grupo. Confieso que tuve la mayor satisfacción de toda mi carrera profesional al compartir (y contener a duras penas) emociones con las mujeres que han visto la salida del túnel y han recuperado la sonrisa y la confianza en un futuro como personas sanas.

Hubo alguna excepción. No todas confiaron en la propuesta y abandonaron a mitad del camino manifestando explícitamente la descalificación de la oferta.

- No creo que sólo hablando se pueda curar esta enfermedad…

Hay escasa bibliografía sobre pedagogía del dolor en fibromialgia. La experiencia de San Martín es pionera, valiente, honesta y arriesgada. Se expone a la descalificación formal de quienes siguen las guías oficiales del ministerio de Sanidad pero se apoya y fundamenta en la divulgación de los conceptos básicos de la biología del dolor. No hay mas que instrucción en la aplicación. No se comprende, por tanto, la oposición frontal al trabajo en Atención Primaria por parte de las Asociaciones de Pacientes.

Convendría matizar que las Asociaciones no engloban a la totalidad de los pacientes y que quienes no forman parte de ellas tienen el derecho a disfrutar de un proceso instructivo que está ofreciendo a los escasos pacientes que participan un cambio radical en sus vidas.

 La estructura del aprendizaje nociceptivo en la fibromialgia es compleja y más difícil de disolver que en la migraña. Cuesta aceptar la convicción de no enfermedad (en sentido clásico) y comprender que tanto sufrimiento e invalidez surjan en un organismo sano. Ese es el objetivo de los cursos: comprender el organismo, las dinámicas inciertas y peligrosas del aprendizaje; la trascendencia de las expectativas y creencias; el proceso inconsciente de construcción de las hipótesis que el sistema neuroinmune de defensa elabora, guiado y/o confundido por las afirmaciones de los expertos.

- La fibromialgia es una enfermedad misteriosa y sin curación.

De los cursos surgen casos de curación. Lurdes es una expaciente que colabora con las alumnas de San Martín. Ayer, lamentablemente, no pudo acudir pero el curso se cerró con la proyección de un vídeo suyo en el que baila primorosamente una danza del vientre.

Aplausos emocionados. Bizcocho y café, fotos, brindis, abrazos, asomos de alguna lágrima de alegría.

Sin duda. El momento más emocionante de mi carrera profesional. Una gozada, pese a quien pese.

Puede que a quienes se curen se les niegue el diagnóstico, sin más argumento que la aplicación del silogismo:

LA FIBROMIALGIA NO SE CURA.

Pues… yo me he curado…

LUEGO NO TIENES (NI TENIAS) FIBROMIALGIA

 La Pedagogía sigue su curso. He estado impartiendo cursos por Escuelas Universitarias y Colegios de Fisioterapia. La marea de la pedagogía está ahí, cogiendo fuerza, sin prisa pero sin pausa, como la lluvia mansa. Hay nueva y fértil savia.

La pedagogía no es charlatanería. La conectividad neuronal se nutre de lo que los instructores sostienen. Hay quienes apuestan por la enfermedad y la exigencia de todas las terapias multidisciplinares al uso.

Otros apostamos por la formación de los ciudadanos en el ABC de la gestión neuroinmune del organismo.

Las dos propuestas son irreconciliables y están condenadas a enfrentarse, como así está sucediendo y seguirá haciéndolo en el futuro. La obligación del sistema público es potenciar las líneas que contengan más sustancia científica y menos intereses profesionales, no siempre confesados y visibles.

Mi más emocionada enhorabuena a Marisol e Iñaki y a las fantásticas alumnas que conocí ayer.

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Cómo deberían ser los médicos que tratan los síndromes de sensibilización central

Maritere nos ha facilitado un enlace a un recomendable artículo del Dr. Yunus, uno de los líderes mundiales en fibromialgia y proponente del término “Síndromes de sensibilización central”, que englobaría un conjunto de etiquetas diagnósticas (migraña, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, colon irritable, etc) en las que no se ha demostrado patología estructural (enfermedad en sentido clásico) pero sí variables funcionales neuroinmunoendocrinas que dan el certificado de alteración objetiva y desacreditan cualquier propuesta de origen “psicológico” (en sentido clásico).

http://afibro.org/2012/04/como-deberia-ser-un-medico-por-dr-m-yunus-reumatologo/

Suscribo la totalidad del contenido del artículo en lo que concierne al derecho del paciente a ser atendido por el profesional con absoluto respeto y competencia profesional, validando el sufrimiento como absolutamente real y derivado de un mal funcionamiento del organismo en el que reside y no como consecuencia de oscuras y malintencionadas dinámicas psicoanímicas.

No comparto la afirmación de que los síntomas provienen de una supuesta enfermedad sistémica que generaría una disfunción global neuronal, inmune y endocrina.

Desde la perspectiva defendida por Yunus se explicaría el dolor “por una serotonina baja y una sustancia P elevada” y los estados de sensibilidad múltiple por un estado disfuncional de sensibilización central.

A la hora de reflexionar sobre el origen de esos estados disfuncionales orgánicos sólo se cita la genética y los acontecimientos biográficos psicofísicos desencadenantes. No hay mención al aprendizaje modulado por la instrucción experta ni se contempla la posibilidad de la curación. Se habla de la terapia cognitiva conductual pero no de la Educación en Neurofisiología del dolor (o percepción de enfermedad si se prefiere).

El Dr. Yunus exige a los profesionales la actualización en el conocimiento de los síndromes de sensibilización central pero no tiene en cuenta las aportaciones de las Neurociencias desde universos no contemplados por su propuesta.

Los sistemas inmune y nervioso son sistemas que aprenden y cometen errores. Existe una patología del aprendizaje y desarrollo de expectativas y creencias, entendidas ambas como una función celular de las redes neuronal e inmune.

Pretendiendo superar y criticar el dualismo de lo físico y lo psicológico, de lo orgánico y lo funcional, el Dr Yunus desconsidera el factor de aprendizaje como un contenido absolutamente orgánico.

Los que defendemos el modelo biocultural no despreciamos los datos aportados por la investigación de las variables orgánicas descritas en la fibromialgia, o cualquier otro síndrome de sensibilización central. Las tenemos en cuenta pero también contemplamos la trascendencia de la construcción de expectativas y creencias en el curso del aprendizaje y entendemos que ese proceso está tutelado por la instrucción experta, la cual contiene implícitamente la posibilidad de animar sin intención el proceso de construcción de una convicción de “enfermedad” (en sentido clásico) en un organismo razonablemente sano (también en sentido clásico).

Pensamos que los síndromes de sensibilización central contienen la patología de la función predictiva neuronal que genera una activación innecesaria de recursos de alerta y penalización vital que invalidan al individuo y le hacen sufrir innecesariamente. Estaríamos ante una alostasis patológica.

Desgraciadamente se reflexiona poco sobre esta cuestión o, peor aún, se malentiende o tergiversa aduciendo que la propuesta pertenece al universo de los que pensamos que “todo está en la cabeza” y que admitimos el origen “psicológico” (en sentido clásico).

Las neuronas son entes físicos pero trabajan contenidos psicológicos como la predicción probabilística. El cerebro de un recién nacido es una máquina bayesiana que construye hipótesis compulsivamente y toquetea el mundo para obtener datos que confirmen o refuten dichas hipótesis. El proceso está poderosamente modulado por la imitación y la instrucción de progenitores y profesionales y nadie tiene la garantía de que todas las hipótesis validadas sean veraces y funcionales.

Si estamos en lo cierto, no es indiferente defender la propuesta de “enfermedad misteriosa e incurable” que somete al organismo a una disfunción global y que sólo puede ser afrontada desde la aportación de ayudas farmacológicas, físicas y psicológicas externas. Ello niega la posibilidad de una ayuda informativa que puede invertir el proceso. Estamos hablando de la Educación en Neurofisiología del dolor (o de la percepción somática, si se prefiere).

Defendemos los derechos de los pacientes y esa defensa incluye el derecho a disponer de una información actualizada desde la perspectiva de la Neurociencia. Negar ese derecho o, peor aún, combatirlo, es hacer un flaco favor a los pacientes.

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La neuropedagogía y las terapias

En los cursos no decimos a los alumnos qué deben hacer con los fármacos o con cualquier otra forma de terapia que siguen. Ellos deciden. Nos limitamos a informar sobre los procesos básicos del sistema neuroinmune de defensa. No les desaconsejamos el uso de antiinflamatorios; les explicamos la inflamación, su papel en la reparación y regeneración de los tejidos y les informamos que no existe inflamación en los casos que nos ocupan (fibromialgia, migraña, dolor crónico).

Las denominadas terapias buscan el alivio de los síntomas pero no inciden en su origen y significado. Los síntomas no lo son de una enfermedad. Aun cuando lo fueran su alivio no indicaría que estamos ayudando al organismo a vencerla. Más bien todo lo contrario.

La fiebre en una infección es un síntoma del programa defensivo del organismo. Con un antitérmico puede que nos sintamos mejor pero no estamos ayudando a vencer la infección. Sólo los antibióticos, en caso de estar indicados, serían terapia antiinfecciosa.

No hay terapia contra la fibromialgia ni contra la migraña. Se usan fármacos que tratan de minimizar sus síntomas, con modestos y transitorios resultados. En ambos casos no existe un agente infeccioso, un cáncer, una disfunción endocrina, una toxicidad sobre la que podamos y debamos intervenir.

Las guías recomendadas por los profesionales aconsejan terapias que ofrecen menos alivio del que proclaman. Nuestros alumnos generalmente las conocen y en muchos casos las han abandonado por haberlas considerado ineficaces y tóxicas. Otras veces siguen con ellas por el temor a dejarlas y sufrir.

El caso es que prácticamente desaparece el consumo de fármacos a la vez que los síntomas defensivos (dolor, intolerancia a lo inofensivo) mejoran sustancialmente en la migraña y con menos contundencia en el dolor crónico y la fibromialgia.

No hay duda de que nuestros migrañosos padecen lo que los expertos definen como migraña y que nuestras padecientes de fibromialgia sufren los síntomas que se exigen para validar la etiqueta.

No puede ser que una enfermedad (¿cuál?) incurable “por definición” se cure por lo que si sucede tal cosa es porque hay un error diagnóstico. Si se cura no es migraña ni fibromialgia. No puede ser. Será otra cosa. ¿Cuál?

En los casos de “curación” se recataloga como sano el organismo y/o como inofensivo lo que no contiene una amenaza. Los programas se desactivan y su expresión desaparece. Hemos ayudado al organismo a recuperar la estima de salud.

No es fácil disolver la convicción de enfermedad con los programas activados. No es fácil abandonar las terapias cuando uno sufre y cree necesitarlas para mantener el tipo cotidiano.

A nadie le inculpamos. Más bien lo contrario.

Aseguran las guías oficiales que la fibromialgia, el dolor crónico y la migraña son enfermedades sin poder decir cuáles y sin encontrar rastro de ellas. Confunden los síntomas de los programas defensivos activados con síntomas de enfermedad.

Los programas se activan en el cerebro desde la valoración de amenaza. Cuando señalamos al cerebro nuestros detractores critican que digamos que “todo está en la cabeza” dando a entender que los síntomas existen porque los pacientes los crean con no se sabe qué intención. Los síntomas son los mismos si existe enfermedad o no. Es el mismo programa. La alarma salta tanto si han entrado a robar como si el que entra en casa ha olvidado desactivarla.

Si andamos en lo cierto la pedagogía puede ayudar al cerebro a desactivar el círculo vicioso de confundir los síntomas de sus programas con los de una supuesta enfermedad. La detección de error es una función neuronal básica. El sesgo de confirmación es el efecto contrario que cierra el círculo vicioso. La disonancia cognitiva blinda el error frente a propuestas contrarias de lo que se cree.

Argumentan los detractores que las guías oficiales son las más fiables y deben seguirse. Es un argumento de autoridad (falacia ad verecundiam) desprovisto de lógica. Si se hubiera aplicado siempre la Medicina no habría evolucionado. En ocasiones tienen razón una minoría que debe abrirse paso con la oposición de los expertos.

Es fácil y comprensible defender el uso de todo tipo de terapias cuando hay sufrimiento e invalidez.

No es admisible oponerse a la utilización de la Neurociencia para comprender y tratar de disolver los errores del organismo.

Dicen los detractores que el conocimiento no modifica las conexiones neuronales responsables del sufrimiento sino que debe reactivarse una “zona dañada”. Se niega que exista un aprendizaje del dolor. Se niega también la posibilidad de “superar una enfermedad crónica” dando por sentado que crónico es igual a irreversible.

Dicen que dejamos a los pacientes  abandonados con una palmadita en la espalda y que les culpabilizamos de que no mejoren.

En fin, esperemos a tener noticia de lo que hoy se hable con los políticos.

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“Existe” no quiere decir “es”

“La fibromialgia es una neuropatía de fibra fina”.

Se investiga la excitabilidad de las fibras C, neuronas que detectan nocividad. Se detecta un estado de hiperexcitabilidad: se generan señales espontáneas (“chispazos del nervio”) sin aplicar estímulos nocivos y se concluye: “la fibromialgia es… una neuropatía de fibra C.

Existe una hiperexcitabilidad de fibras C en la fibromialgia. Es un hecho comprobado. Existe un aumento de citoquinas (mediadores neuroinmunes de alerta frente a nocividad). También está desrito pero no quiere decir tampoco que “la fibromialgia es una enfermedad neuroinmune.

Los estados de alerta frente a daño o enfermedad contienen una serie de variables frente a los estados de no alerta. Lógicamente. Si se estudian esas variables, aparecen. Podrían indicar que existe una enfermedad pero, afortunadamente para algunos y desafortunadamente para otros, tal enfermedad no aparece.

Ese es el problema. Hay datos de cambios físicos en la fibromialgia. Son cambios que certifican que el organismo está activado frente a una posible enfermedad.

Los síntomas (dolor, cansancio, insommio, disfunción cognitiva…) no certifican la enfermedad. Sólo que están activados los programas frente a ella.

Es urgente diferenciar los síntomas por enfermedad-lesión de los síntomas de activación de programas frente a enfermedad. El dolor no certifica lesión y su ausencia tampoco certifica que no la hay. El dolor sólo certifica que se ha activado el programa de alerta nociceptiva, con o sin justificación. Lo mismo vale para el resto de los síntomas.

Las neuronas del sistema neuroinmune de defensa son entes físicos pero construyen productos psicológicos: atención, percepción, emoción, acción, imaginación, memoria predictiva, toma de decisión…

Activar un programa defensivo es un producto psicológico: hay una “decisión” apoyada en un sistema de creencias y expectativas, que, a su vez, son productos psicológicos nacidos de la actividad física de diversas asambleas neuronales.

La fibromialgia es una enfermedad física que surge desde la actividad neuronal, de las neuronas que imaginan la realidad, la anticipan y, en función de sus evaluaciones, encienden o apagan programas, estados de conectividad. Hay un estado de alerta neuroinmune frente a enfermedad. El paciente padece las consecuencias de vivir con ese programa encendido. Afortunadamente no existe, hasta lo que podemos saber, tal enfermedad. La “enfermedad” residiría en el error evaluativo de activar un programa de enfermedad y no apagarlo al no haber tal enfermedad.

Nosotros defendemos esa propuesta y trabajamos para solucionar el error y librar a los pacientes del infierno de residir en un organismo que mantiene su sistema neuroinmune en constante alerta.

No es fácil transmitir el mensaje. Más difícil es, a veces, aceptarlo.

El grupo de profesionales y pacientes que hemos optado por esta línea hemos obtenido (y podemos demostrarlo) un excelente resultado en migraña y prometedores resultados, menos espectaculares, en dolor lumbar y fibromialgia.

Nuestra propuesta está cuestionada y denunciada.

Estamos atentos a lo que los políticos decidan.

El colectivo de pacientes de fibromialgia advierte:

Han empezado con migraña, luego con lumbalgia; ahora han decidido probar con fibromialgia, ¿qué será lo siguiente?

Nuestro modelo es tachado de pura y simple CHARLATANERIA (así, con mayúsculas)

Espero, por el bien de la sensatez y de los propios pacientes, que los políticos dejen trabajar al colectivo de profesionales que apuesta por esta línea en atención primaria.

Sostiene Cris Eccleston, coordinador-editor del grupo de revisión del Instituto Cochrane en Dolor y cuidados paliativos, que la reconceptualización del dolor es la acción más eficaz en el manejo del dolor crónico.

Muchos colectivos rechazan a priori la Neurociencia del dolor y la descalifican a posteriori con todo tipo de aparentes argumentos que contienen un grado variable de tergiversación.

Los psicólogos conocen bien esa actitud.

Leon Festinger la describió en 1956 como disonancia cognitiva. De nada sirven las razones. Es inútil. El rechazo es previo a la argumentación y lo que digamos para defendernos se convierte en un acicate para proteger sus posiciones.

Mañana hay reunión con los políticos.

Informaremos.

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Nuevo curso intensivo de migraña

Convocamos para el día 28 de Junio un nuevo curso intensivo para pacientes con migraña.

Los interesados pueden contactar con   info@escueladeldolor.com o con Maite en el teléfono 696541479.

Ayer iniciamos también el trabajo con un nuevo grupo de pacientes de migraña en el Centro de Salud de San Martín, en Vitoria.

La Pedagogía del dolor sigue su consolidación como forma de afrontamiento eficaz en el terreno del dolor crónico-recurrente. Cada día hay más evidencia sobre sus bondades, derivadas de la necesidad de derribar los tópicos que alimentan la cronificación del dolor, en ausencia de daño relevante.

Hoy daré una charla en el Centro de Salud mina del Morro, en Bilbao. Mañana, otra conferencia en Barcelona como prólogo al curso de Dolor y movimiento, los días 9 y 10.

El cambio de paradigmas en dolor no tiene retorno. Sería deseable que se extendiera a todos los profesionales pero, salvo los colectivos de Fisioterapia y Atención Primaria, no hay muestras significativas de interés en el resto. Especialmente decepcionante es el desaprecio de la neurociencia del dolor por parte del colectivo de neurólogos.

Algo se mueve y espero que siga moviéndose y cogiendo fuerza en el futuro.

El ciudadano tiene derecho a ser informado sobre su organismo, con información de calidad, actualizada. Urge una política de divulgación del ABC neuronal del dolor. Es hora de acabar con el monopolio de “lo músculoesquelético” y lo psicoemocional para abrir los ojos hacia el mundo de las neuronas, sus circuitos, su función, su peligro. Es hora, sobre todo, de alertar a profesionales y ciudadanía de la trascendencia de la cultura, del proceso de aprendizaje que modula el dolor.

Se habla mucho del “empoderamiento” del paciente para gestionar su salud y sus enfermedades. Es hora del “paciente experto”.

Hay una oportunidad de desarrollar un trabajo a fondo de divulgación de la implicación del cerebro, no como un ámbito etéreo en el que confluyen factores psicoemocionales sino como un órgano destinado a dejarse guiar por la cultura que el colectivo profesional difunde en el entorno.

Este curso ofrece esa oportunidad.

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El papel del cerebro en el dolor

Pain is in the brain. El dolor es un output cerebral. Sin cerebro no hay dolor. La cuestión no está en los tejidos. The tissue is not the issue.

Hay acuerdo en que el dolor se cuece en el cerebro… pero ¿cuál es su contribución?

El dolor es una percepción compleja (todas lo son) que integra los resultados de un procesamiento sensorial, emocional y cognitivo.

Para algunos la sensorialidad viene definida por lo que los receptores de las neuronas sensoriales detectan. El cerebro procesaría sus señales al calor o frío de las emociones y cogniciones.

El dolor sería el resultado de procesar los datos de los tejidos en un contexto emocional e interpretativo individualizado. Cada individuo tiene su carga biográfica, sus creencias y expectativas, sus temores, sus conflictos soterrados, su catastrofismo, su dependencia de ayudas externas, su desánimo, su incomprensión y desamparo.

El modelo biopsicosocial recogería estas tres patas del banco:

- datos de los tejidos

- status psicoemocional y narrativa del individuo

- marco social de comprensión y amparo

La cronificación del dolor tras un episodio de daño agudo en los tejidos resultaría de un contexto individual desfavorable que impide el cierre del evento tisular. Un accidente de circulación con resultado de un latigazo cervical sigue generando dolor aun cuando el supuesto daño de la columna haya tenido tiempo sobrado para ser reparado. Ya no ha lugar para el componente sensorial. Sólo queda la singularidad psicosocial del individuo. Es la hora del psicólogo.

El equipo multidisciplinar del dolor recoge la secuencia de los hechos.

Episodio agudo: atención en urgencias. Fármacos.

La cosa no marcha. Visita en atención primaria: más fármacos.

La cosa sigue sin ir bien. Consulta a un especialista. Lista de espera: más fármacos. Quizás rehabilitación.

Cada vez peor. Ansiedad, desánimo, catastrofismo. Más pruebas: no hay daño relevante.

Derivación a la Unidad del dolo: más fármacos. Consulta al psicólogo. Control del estrés y catastrofismo. Terapia cognitivo-conductual.

El dolor es cosa del cerebro. Cada individuo se hace una película de su vida y esa película hace que los dolores no curen y se cronifiquen. Hay que rehacer la película, disolver sus nudos, sus atascos, su dramatismo infundado. Hay que fortalecer la capacidad de afrontamiento frente a lo que la vida nos presenta. La vida sigue. Optimismo. Aceptación del organismo en el que nos toca residir.

Tengo la sensación de que el modelo biopsicosocial es un cajón desastre (perdón: de sastre) en el que cabe todo. Potencialmente contiene el problema de la concepción separada del mundo físico y el psicosocial, como entidades segregadas que deben ser atendidas por profesionales también segregados que entienden sólo de lo suyo y no quieren perturbar lo que sus colegas sostienen. Cada profesional atiende al paciente desde su óptica mientras la prestación parezca que funcione. Si su terapia hace agua se pasa la tostada al siguiente escalón hasta completar la secuencia en un orden siempre predeterminado: urgencias, atención primaria, especialista, fisio, unidad del dolor, psicólogo.

Cada profesional agota su competencia y niega la implicación delegando en el siguiente la responsabilidad.

Al final es el individuo el que hace agua. El dolor ya no es cosa del cerebro del individuo sino del propio individuo. No hay tal cerebro como algo ajeno a lo que cada uno ha ido construyendo responsable o irresponsablemente a lo largo de la vida.

Tenemos por tanto los tejidos con sus datos sensoriales y el individuo con su biografía y la película que se monta. Tenemos los fármacos, los ejercicios y las sesiones de psicoterapia.

?Cuál es el papel del cerebro?

¿Qué concepción del papel del cerebro en el problema tiene el médico de atención primaria, el especialista, el responsable de la unidad del dolor y el psicólogo?

¿Comparten todos un modelo cerebral?

¿Qué concepción del cerebro tiene el padeciente?

Sin cerebro no hay dolor. Está claro… pero ¿qué es el cerebro? ¿la sede de lo psicosocial?

¿Qué es lo psicosocial?

Desde la pedagogía de la biología del dolor intentamos construir un modelo que responda a estas preguntas y ofrezca un marco teórico a compartir por todos los profesionales implicados y, por encima de todo, capacitando al propio padeciente a comprender su problema desde la perspectiva de la película que su cerebro se monta.

La narrativa cerebral existe y no da la cara. Las bofetadas son para el individuo.

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La migraña de los neurólogos

No hay mucho publicado sobre la cuestión. He leído cinco artículos, creo. Todos ellos informan de una incidencia llamativamente alta de migraña en neurólogos. Más alta (cuando se ha precisado el detalle) si se dedican con preferencia al dolor de cabeza.

He participado este fin de semana en el I Congreso Multidisciplinar de Ciencias de la Salud en Reus. Alguien preguntó a un neurólogo componente de la mesa redonda de cefalea sobre el particular. Según este neurólogo y compartiendo la opinión de otros, la incidencia alta no es tal. Pura apariencia. Lo que sucede es que los neurólogos se autodiagnostican mejor. Es decir, tienen la misma incidencia que la población de no neurólogos pero ellos lo saben y un gran porcentaje del resto de los humanos es migrañoso pero lo ignora. La migraña está infradiagnosticada.

Puede que así sea. Si es así, entre un 35% y un 80% de la población (según los escasos artículos que dan cifras sobre incidencia de migraña en neurólogos) sería migrañosa, portaría los genes necesarios y suficientes para padecer las crisis a poco que se desviara de la senda de lo saludable. Si no es así, si la incidencia real de migraña en no neurólogos anduviera entre el 10% y el 15%, tendríamos un considerable contingente de neurólogos afectados pendiente de que se dé una explicación convincente sobre la cuestión.

Desde la perspectiva de la teoría cultural que aquí se propone la incidencia alta de migraña en neurólogos se explicaría lógicamente por el efecto de sus creencias. Quien cree lo que predica padece la consecuencia de lo que cree. El efecto nocebo de la cultura sería más acusado en el colectivo de neurólogos. Puede que la contrapartida “positiva” también fuera cierta: el efecto placebo de sus tratamientos sería mayor. Ignoro si es así.

¿Conocen los neurólogos mi propuesta cultural?

Supongo que unos sí y otros no. Barrunto que bastantes habrán oído al menos campanas sobre el particular.

¿Consideran, siquiera en el apartado de las propuestas alternativas, la hipótesis cultural?

No.

En la mesa de cefalea de Reus intervino el neurólogo citado, un fisio, una nutricionista y una psicóloga.

Propuestas: genes, estres, peripecias vitales, alimentos, vías soterradas de expresión de conflictos y “cervicales”.

Ni palabra de aprendizaje enculturizado.

Puede que los que defendemos la importancia de las creencias estemos equivocados. Puede que la migraña tenga un status especial que le mantiene alejada de las dinámicas conocidas y aceptadas del resto de los dolores. Puede que la cabeza sea un lugar especial con un sustrato neuronal específico, distinto. No conozco ningún artículo que lo demuestre. Sí hay estudios que afirman que no existe ninguna peculiaridad nociceptiva exclusiva en la cocorota y que, por tanto, lo que se receta para la migraña, por ejemplo los triptanes, valdría para otros dolores.

Recientemente se ha publicado algún trabajo sobre perspectivas de nuevos tratamientos preventivos. Siguiendo la línea moderna de atacar específicamente a los mensajeros del mal con anticuerpos específicos (monoclonales) hay quien ha tratado de obtener resultados situando la diana en el CGRP, un sensibilizador de los nociceptores, supuestamente implicado en la aparición del dolor. Los resultados no son muy optimistas. Sólo un 15% más eficaces que el placebo y gastándose un pastón en el intento.

La Pedagogía es inofensiva, barata y no pretende mas que divulgar el conocimiento sobre los conceptos básicos de la Biología del dolor. Lo que enseñamos está aceptado como cierto por la Neurociencia.

Resulta que la explicación del dolor desde esta perspectiva reduce el sufrimiento considerablemente.

¿Qué es más cierto? ¿Lo que predican los neurólogos o lo que aquí proponemos?

¿Qué es más eficaz? ¿Las terapias que aconsejan los neurólogos o la pura y llana Pedagogía?

Habrá opiniones para todos los gustos.

Alguien me dijo que un neurólogo le comentó que no estaba en absoluto de acuerdo con lo que el Dr. Goicoechea dice aunque no tenía argumentos para rebatirlo.

En todos los años que llevo trajinando con esta hipótesis he intentado discutirla con compañeros. Algunos la aceptan como teoría pero desconfían de su practicidad. Otros la desaprecian no argumentadamente. La mayoría prefiere no darse por enterada.

El fisio sugirió que la migraña podría provenir de problemas cervicales. Basta con referirse a la convergencia de las primeras raíces cervicales con las del trigémino para sustentar la hipótesis. No lo creo.

El enfoque dietético permitiría evitar el 80% de las migrañas dando con los alimentos que la disparan. Cuesta creerlo. Quedaría pendiente la explicación del proceso que da lugar a la migraña por alimentos. Surgió el tema de la DAO. El neurólogo hizo una crítica argumentada, correcta.

Acudí al Congreso, además de para exponer conjuntamente con Carlos López Cubas los nuevos paradigmas del dolor y su aplicación práctica, para escuchar a los componentes de la mesa de cefaleas y contrastar con ellos nuestros puntos de vista. No tuve la oportunidad de hacerlo. Yo les escuché. Ignoro si ellos vinieron al día siguiente. El caso es que no hubo encuentro.

En Enero de este año, un significado líder de opinión en migraña, PJ Goadsby, sugirió que quizás la propuesta de evitar los desencadenantes no fuera la correcta y dejó caer la posible influencia de las creencias en la génesis de la migraña. Pensé, ingenuamente, que podría ser el síntoma de un cambio. No es así. El mismo PJ Goadsby, en un artículo reciente, hablaba de las “estructuras craneales generadoras del dolor” incurriendo así en el error sustancial del ABC de la Neurociencia del dolor.

Se sigue haciendo teoría y práctica desde postulados básicos erróneos. Mientras eso no cambie seguiremos en las mismas.

La migraña, un dolor de cabeza para los neurólogos…

La Neurociencia del dolor, quizás su asignatura pendiente.

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El paciente informado

Hoy en día se recomienda capacitar al paciente para gestionar su enfermedad. No debe ser un sujeto pasivo, receptor de terapias y aceptor acrítico de consejos conductuales, sino un sujeto activo que conoce su proceso y sabe gestionarlo, consiguiendo así minimizar el sufrimiento y la invalidez.

La información aporta creencias y conductas que prometen alivio. No es mas que una “terapia cognitivo-conductual”.

Por ejemplo, la información al paciente con fibromialgia le libera del infierno de andar de aquí para allá sin que nadie le diga lo que tiene, soportando todo tipo de desprecios e interpretaciones de origen psicológico, de que “todo está en su cabeza”.

- Nada de eso. Usted tiene una enfermedad.

De repente se hace la luz. El sufrimiento y la invalidez quedan explicados. La enfermedad es misteriosa e incurable. No importa. Todo se andará. Es cuestión de informarse mejor y seguir los consejos de los expertos que entienden, mientras los investigadores se esfuerzan en desvelar el misterio y aportar terapias, al menos, aliviadoras.

Un paciente de fibromialgia informado sabe que está enfermo, con una enfermedad física que produce dolor y que agota, con un sueño no reparador y con una mente borrosa incapaz de conseguir la concentración adecuada. Todo queda explicado desde la enfermedad. Puede que el paciente reaccione ante este panorama deprimiéndose. Es comprensible. La depresión no es causa sino efecto.

Sobre la enfermedad no se sabe demasiado pero hay datos, evidencias científicas. Hay una genética que la favorece, hay traumas físicos y emocionales que facilitan su eclosión. Se han constatado “anomalías” en la sustancia P, en el glutamato, en las fibras C, en el volumen de la corteza cerebral, en el comportamiento de la modulación inhibitoria descendente y un largo etcétera de rasgos diferentes a los de la población sana. Es evidente que el organismo no es normal, está enfermo y lo está de un modo global, reflejado en diversos sistemas y funciones.

El paciente de fibromialgia informado sabe que sus músculos se contracturan y fatigan con facilidad, que no disponen de la energía necesaria y que el ejercicio les pasa factura. Su dolor es”musculoesquelético” y el recomendado ejercicio debe tener en cuenta que la musculatura enferma no soporta las condiciones normales y debe realizarse de modo que no sea peor el remedio que la enfermedad.

El paciente de fibromialgia informado sabe que su sueño está alterado, y que ello impide el necesario descanso nocturno. El dolor y cansancio extremos del momento de despertar quedan así explicados por un sueño patológico, insuficiente, agotador. Un sueño fragmentado, desasosegado, insuficiente y con unos músculos poco relajados genera dolor y agotamiento, en vez de procurar el descanso y el alivio.

El paciente de fibromialgia informado sabe que su mente no reúne las condiciones adecuadas para una actividad normal. No consigue centrar la atención donde quiere y todo se olvida y descentra. El cerebro no es normal. Sufre también las consecuencias de la enfermedad.

Las creencias sobre la fibromialgia quedan consolidadas con la información como convicción de enfermedad y necesidad de adaptar la actividad a la vulnerabilidad e insuficiencia que el organismo enfermo impone. Ese organismo enfermo necesita ejercicio controlado, adaptado a la condición de enfermedad, cuidados musculares, sueño reparador y una buena gestión de los estados psicológicos de ansiedad, desesperanza, catastrofismo…

¿Qué hacer?

Ejercicio aun cuando sea doloroso y fatigoso.

Conseguir el sueño reparador aun cuando sea una meta casi imposible.

Ejercitar la mente aun cuando esté borrosa.

Los expertos ayudarán en el empeño con fármacos que reducen el dolor, la ansiedad, la depresión y el insommio, con masajes y baños térmicos, con psicoterapia cognitivo conductual, con estrategias de gestión del estrés.

Con todo ello el paciente informado sabe que está enfermo pero sabe que su enfermedad está reconocida y que dispone de justo respeto y de un equipo multidisciplinar que le ayuda y reduce en algunos casos el sufrimiento y la invalidez.

Es lo que las guías oficiales recomiendan y es lo que habitualmente se hace, una vez se ha salido del infierno del peregrinaje del desprecio y se contacta con los colectivos que promueven la convicción de enfermedad y las terapias correspondientes.

Los de la Pedagogía pensamos de otro modo. Creemos que cabe otro enfoque, justamente el contrario. Lo que creemos y aconsejamos es radicalmente opuesto.

Dicen los detractores que lo que proponemos es charlatanería sin fundamento científico.

Yo les aseguro que los conceptos que explicamos a nuestros padecientes están sostenidos por lo que la Ciencia actual propone.

Los detractores llaman charlatanes, sin saberlo, a investigadores de diversas disciplinas globalmente denominadas Neurociencias.

Nuestra labor sólo es la de divulgadores. Nuestro objetivo es enseñar a comprender el dolor y cualquier otro síntoma desde la perspectiva de un organismo sano… gestionado por una red neuronal equivocada. Eso confunde al paciente y nosotros tratamos de eliminar esa confusión para que sus decisiones sean más acertadas.

La política de informar al paciente pretende que este sepa tomar sus propias decisiones. Para ello necesita conocer la Biología de su enfermedad. Eso es lo que hacemos.

Un respeto

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La Pedagogía y los fármacos

Dicen nuestros detractores que privamos a los pacientes del beneficio de los fármacos, ofuscados por nuestra fe en la bondad de nuestra particular “terapia cognitivo-conductual”.

En los cursos tocamos el tema de las terapias en general y el de los fármacos en particular. Desde la filosofía de nuestro enfoque lo que hacemos es explicar el mecanismo de acción.

¿Antiinflamatorios?

Antes que nada: ¿qué es la inflamación?: una respuesta defensiva-reparadora de los tejidos que contiene un proceso muy delicado de autoregulación (antiinflamación). El proceso inflamatorio sensibiliza la zona lesionada y cualquier estímulo, aun siendo inofensivo en un tejido sano, puede ser una amenaza mientras aquello se repara. Debe protegerse, darse de baja. El dolor es la expresión cerebral de esa intención de proteger los tejidos. A medida que el tejido va recuperando una fiabilidad el dolor se va esfumando.

Un antiinflamatorio bloquea la generación de señal en las neuronas que protegen la zona. Eso hace que las respuestas reflejas locales que dan lugar a la hinchazón y enrojecimiento sean menores y que el cerebro valore a la baja el estado de vulnerabilidad. Menos dolor pero más desprotección local y más error en la valoración de cómo marcha aquello.

- La inflamación va bien. Está menos hinchado, tiene menos dolor y ,o mueve mejor.

No es así de sencillo. La defensa y regeneración de los tejidos lesionados es un proceso de una complejidad extrema. Pensar que reduciendo los signos externos (hinchazón y enrojecimiento), condicionando a la baja la decisión cerebral del dolor y adelantando una recuperación funcional, hemos hecho un favor al proceso reparador es precipitado y, quizás, engañoso-peligroso.

Además: en muchos casos en los que se prescriben antiinflamatorios no hay inflamación.

Queda la cuestión de los efectos secundarios: a corto y largo plazo.

Queda la cuestión de la posibilidad de crear una dinámica adictiva.

Queda el efecto placebo-nocebo.

En definitiva:

1) explicamos el concepto de muerte celular violenta (necrosis) y programada.

2) explicamos el proceso de la inflamación y la reparación de los tejidos

3) explicamos el proceso de sensibilización periférica y su modulación central

4) explicamos la dinámica del sistema de recompensa-aversión

5) explicamos el efecto placebo-nocebo

6) advertimos de los riesgos a corto, medio y largo plazo

y

7) dejamos que cada cual tome sus decisiones dado que hay que ponerse en el pellejo de quien sufre.

No se trata, por tanto, de fármacos sí o fármacos no. Se trata de que el paciente sepa lo que hace y sepa lo que sucede en los tejidos cuando duele. Muchas veces no sucede nada alarmante pero la red defensiva está actuando como si sucediera o estuviera a punto de suceder. Puede que esa misma red esté instruida en el consumo de fármacos y los exija. Si no los damos, puede que el dolor aumente. Si el paciente los toma puede que la red se calme. Todo es posible.

Desde la perspectiva de atribuir valor a lo que el organismo valora creemos que la pedagogía puede ayudar.

Un flotador ayuda a flotar a alguien que no flota pero aumenta la dependencia y la convicción de no flotabilidad. La pedagogía intenta convencer (una vez descartadas causas añadidas de no flotabilidad como un traje de plomo) de que ese cuerpo puede flotar si se pierde el miedo a no hacerlo.

Una vez explicada la lectura biológica todo queda en manos de los pacientes. Muchos consiguen dejar los fármacos comprobando que el dolor no aumenta o, incluso, amaina. Otros no pueden conseguir el alivio. No les culpamos. Les animamos razonadamente a seguir ensayando. El proceso pedagógico puede ser largo. Puede incluir fracasos, altibajos, recaídas. Sabemos perfectamente que una cosa es la teoría y otra la práctica.

Administrar fármacos y dejarse de teorías tiene una apariencia de practicidad engañosa.

- No seas tonto. Déjate de historias y tómate el calmante.

Nada es lo que parece en Biología. Nada es tan sencillo como nos gustaría. No tenemos tanto poder como creemos o queremos creer.

- Antes de decidir conozca el ABC biológico de los procesos. Conozca la teoría (“terapia cognitiva”) y decida (“terapia conductual”).

¡Animo y suerte!

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