La fuente del dolor

El dolor brota de donde duele, diría Perogrullo pero, por esta vez, Perogrullo estaría equivocado, no a veces, sino siempre.

El dolor siempre brota del cerebro, de la activación sincronizada de diversas áreas cerebrales. Cuando lo hace podemos estar seguros de que esas áreas han valorado la probabilidad y el temor de una amenaza a la integridad física de una zona del organismo, en un determinado momento y circunstancia, guiándose de la existencia de señales a las que se concede la virtud de anunciar peligro.

Las señales pueden provenir de una amenaza consumada en forma de destrucción violenta de tejidos (señales de daño o “nociceptivas”) o de la presencia de un estado o agente físico-químico capaz de matar tejidos de modo inmediato si no es evitado. En ambos casos el dolor informa debidamente al individuo del estado de alarma y le obliga a colaborar en la proteccion de la zona dañada o amenazada.

Las señales son sólo eso, señales. Los tejidos no duelen. Se limitan a generar señales cuando son dañados. Son señales de daño consumado. Las neuronas que vigilan ese daño potencial las detectan e informan al cerebro sobre la consumación de muerte celular. No son señales de dolor sino de daño celular. En inglés: Damage Associated Molecular Pattern (DAMP). En español: Patrones Moleculares Asociados a Daño (PMAD). También se puede utilizar Danger en vez de Damage en la D de DAMP: en este caso en español sería Patrones Moleculares Asociados a Peligro. Globalmente esas señales moleculares se denominan alarminas, es decir: señales de alarma, en este caso justificada. Están muriendo células de modo violento.

En ocasiones el agente o estado físico capaz de generar daño está ahí y si no se evita acabará generando daño celular. Si el agente patógeno (generador potencial de daño) es un germen con señales moleculares (moléculas de su cápsula, por ejemplo) catalogadas en el sistema inmune, las células vigilantes las detectan y activan las respuestas defensivas. Esas señales moleculares no provienen de tejidos ya dañados. No son alarminas (DAMP) pues estas proceden de células ya dañadas, sino patrones moleculares de gérmenes nocivos: en inglés: Pathogen Associated Molecular Pattern. En español: Patrones Moleculares Asociados a Patógenos. Si no se actúa el agente patógeno consumará el daño.

Un agente patógeno (generador potencial de daño) puede ser biológico (bacterias, virus, hongos, parásitos, las propias células del organismo) o no biológico: una temperatura extrema, energía mecánica que comprime o desgarra, ácidos… Las células vigilantes del sistema inmune vigilan señales moleculares que identifican a los gérmenes catalogados como patógenos. Las neuronas vigilantes de daño (nociceptores) detectan los estados físicos peligrosos, patógenos potenciales, es decir: temperaturas extremas, energía mecánica, ácidos… Podríamos considerar Patrones Físico-Químicos Asociados a Daño Potencial (PFQADP). Sería el equivalente a los gérmenes patógenos (PAMP) en el sistema inmune.

No todas las señales catalogadas como significativas, informativas, lo son realmente. Hay agentes biológicos como el polen que son inofensivos. Sin embargo el sistema inmune puede catalogar alguna de sus moléculas como señal de peligro y activar la alarma defensiva cuando la detecta. Evidentemente se trata de un error. El patrón molecular asociado al polen no es un patrón molecular asociado a un agente patógeno sino a uno inofensivo.

Con las neuronas sucede lo mismo: cualquier estado físico-químico, interno o externo, puede estar catalogado como señal significativa, informativa de daño potencial y activar la alarma, aun cuando ese estado sea inofensivo. Estamos también ante un error. Igual que en el sistema inmune. El patrón de señales físico-químicas no está asociado a daño potencial inmediato sino a un estado absolutamente inofensivo, tal como sucede con el polen.

El sistema inmune cataloga moléculas señal biológicas. El sistema nervioso, cualquier señal físicoquímica a la que conceda capacidad predictiva. El lenguaje facilita la provisión de señales, con más o menos fiabilidad de la fuente.

La palabra clave en todo este lío de señales es: relevancia. ¿Son las moléculas y los estímulos físicoquímicos relevantes? ¿Generan información sobre daño potencial? ¿Es la relevancia que se les atribuye, adecuada?

El miedo al daño celular es un estado emocional somático. Como todos los miedos, es peligroso. Tiende a la falsa alarma. No sucede nada si los centros evaluativos de las señales se equivocan pero aprenden del ensayo error, si minimizan la incertidumbre a base de buena información y buen procesamiento de señales y memorias. El problema surge del empecinamiento en el error, en el sesgo de confirmación y en todo tipo de falacias argumentales que modulan el procesamiento cognitivo.

El dolor emerge cuando los centros evaluativos, los sistemas de memoria predictiva, atribuyen relevancia de daño a las señales de cada momento, lugar y circunstancia.

El cerebro no espera a que se dañen los tejidos para proyectar dolor. Basta con que se encienda anticipadamente la expectativa de daño. Igual que en el sistema inmune: si el aire contiene moléculas de polen es un aire peligroso… para los centros que atribuyen relevancia a unas moléculas y la niegan a otras.

¿Qué podemos hacer cuando el cerebro de las relevancias proyecta dolor porque considera que el individuo es un agente patógeno, generador potencial de daño, con sus acciones, su movimiento, con lo que come, lo que duerme, lo que respira, lo que piensa, lo que le emociona…?

¿Cómo podemos modificar ese estado evaluativo?

La migraña, la fibromialgia, son enfermedades misteriosas. No conocemos el origen ni la solución.

El cerebro humano es sensible a las señales informativas, especialmente a las que pertenecen a la cultura en la que está siendo criado. Atribuirá relevancia a lo que esa cultura señale como relevante.

La migraña y la fibromialgia son estados de relevancia errónea generados desde un cerebro equivocado que no identifica ni modifica el error. El organismo, como el aire con polen, es razonablemente sano. Sólo falta creérselo.

El objetivo del cerebro es conseguir información para preservar la integridad física y social del organismo. El dolor brota de esa información: la de los PAMP, DAMP y cualquier otro patrón informativo que cuele.

¿Qué hacemos con la cultura del dolor? Patrones Informativos Asociados a Patogenicidad (PIAP).

Usted mismo

La Neurociencia y los neurólogos

Ayer tocaba divulgar sobre migraña. Un cualificado representante del colectivo de neurólogos expuso a través de prensa y TV, y en directo a los ciudadanos que nos acercamos a escuchar su conferencia, sus convicciones sobre la migraña. Probablemente hubiéramos oido y leido lo mismo si el portavoz hubiera sido otro. No viene al caso. La doctrina oficial es homogénea. Está globalizada.

Lo divulgado contaba con el amparo y garantía de diversas Instituciones Médicas.

Vayamos con los acuerdos:

El tremendo problema epidemiológico. Las espantosas cifras del sufrimiento e invalidez del padeciente en todos los terrenos: laboral, social, familiar. La vulnerabilidad femenina al problema. Las cifras crecientes de afectados. El comienzo en la infancia.

La migraña no es una enfermedad. No hay nada patológico detectable. Se trata de un estado de extrema sensibilidad. No existe un gen de la migraña. La herencia es compleja e involucra a muchos genes. Hay un exceso de noticias que anuncian la identificación del supuesto gen responsable.

La descripción clínica de la migraña.

Se acabó el acuerdo. Desde mi opinión, el resto no es aceptable desde la perspectiva de la Neurociencia:

Se dijo: el dolor es el precio que pagamos por el desarrollo que el cerebro humano ha disfrutado. Esa expansión lo ha vuelto sensible. El estilo de vida actual, estresante, explica el aumento de afectados.

La genética explica la disposición sensible. En algunas entidades raras como la migraña hemipléjica familiar y trastornos similares se han identificado los genes responsables. Si esa genética puede generar migraña, la migraña puede explicarse por vía genética.

Los individuos podemos ser sensibles a muchas cosas. Hay quien se marea viajando. Es sensible al movimiento. Bien, pues hay también sensibilidad al dolor. Lo mismo sucede con el sistema inmune: hay sensibilidades a muchas cosas. ¿Por qué unos sí y otros no? Genes y estilo de vida. Una crisis resultaría de la reacción explosiva de un organismo sensible a estímulos internos y externos.

El dolor surgiría de las terminaciones nerviosas meníngeas del trigémino, unas terminaciones sensibles por naturaleza (genes) migrañosa. La continua excitación por el dolor iría abriendo caminos de facilitación que generarían dolor con todo tipo de estímulos. Esto explicaría la cronificación.

El dolor trigeminal se transmite por medio de señales eléctricas y mensajeros químicos. La base de los tratamientos será, por consiguiente, química.

El dolor es pulsátil, es decir, dependiente del latido. ¿Vascular?

Los desencadenantes: el desorden, la transgresión, los cambios, la variación en los hábitos, el estrés, algunos alimentos a algunos padecientes.

¿Qué hacer?

Orden. Regularidad. Identificación de desencadenantes y evitación.

¿Peligros?

La automedicación. Genera adicción y aboca a una espiral terrorífica de cronificación. Consulte a su médico. Mejor al neurólogo… aunque ambos andan sin tiempo por la masificación y los recortes.

Disponemos de fármacos eficaces. Empezar por ibuprofeno o similares y, si falla, triptanes, antídotos específicos del dolor de las terminaciones trigeminales, “diseñados para inhibir la transmisión química específica del dolor migrañoso”. Tratamientos preventivos eficaces. Varios.

En los niños: educación en hábitos saludables. Tratamiento preventivo farmacológico.

Hay lugar para las medicinas alternativas: individualmente pueden ser eficaces. No se hacen ascos. Puede que el placebo ande tras de su aparente beneficio.

Cronificación: evitar automedicación. Si se entra en la espiral que acaba en migraña diaria o frecuente, suprimir todos los fármacos y someterse a una cura intravenosa de corticoides, neuromoduladores. Buenos resultados.

Modernidades: toxina botulínica, recientemente autorizada; neuroestimulación, electrodos intracerebrales…

Eso fué todo.

Turno de preguntas: más de lo mismo: estrés, alimentos, la DAO; propanolol frente al estrés; ante todo Orden y concierto. Uso precoz del calmante. Se reconoce la impotencia de la Medicina frente al dolor crónico. La migraña no es sino un caso más de esa impotencia. El dolor nos puede en muchos terrenos. A veces lo importante es la persona. Hay que ayudar con Psicoterapia, a poder ser de grupo, la familia, el apoyo, la comprensión…

¿Información? Desconfiar de las redes sociales. Consulte a su médico. Mejor al neurólogo. La Medicina oficial es la única fuente fiable.

¿Cerebro, cultura, aprendizaje?

No se citaron en ninguna ocasión.

Nuestro trabajo con la Pedagogía en migraña lo conoce la comunidad vasca de neurólogos. Conseguimos un 80% de reduccion en días de dolor, consumo de fármacos e invalidez personal. Con cuatro clases en las que criticamos los conceptos expuestos ayer y explicamos la Neurociencia moderna del dolor, cambia radicalmente (desde las raíces) el rumbo de la migraña.

Hasta el momento, nuestra propuesta ha merecido escasa y puntual atención, sólo para los casos torcidos y por parte de unos poquísimos compañeros.

Afortunadamente contamos con el equipo de atención primaria y los propios pacientes.

Es lo que hay.

El cebo del placebo

Confieso que no me gusta el término placebo. Las palabras son lo que contienen como significados. La palabra placebo, aun sin intención, contiene el engaño… al menos en parte.

Dicen los expertos que debe distinguirse el placebo, el soporte físico de la intervención terapéutica, la cápsula vacía, el comprimido de algodón, el suero fisiológico, la simulación, del efecto placebo, el cambio beneficioso que esa intervención terapéutica genera aun cuando no se haya administrado nada activo.

 Hay efecto placebo generado por el mero encuentro con un profesional empático, afable, interesado en el relato del paciente, optimista, creyente (aparentemente) en lo que dice. También lo hay en el escenario en el que se produce el encuentro. Es decir: hay efecto placebo sin placebo.

Hay quien opina que debe optimizarse ese efecto placebo para optimizar el beneficio y que el profesional debe mostrarse, en aras de esa optimización, (aparentemente) interesado por las cuitas del padeciente. Las apariencias puede que engañen pero si lo hacen a favor del alivio son bienvenidas. El profesional debe cantar las excelencias de lo que ofrece, independientemente de lo que sea y crea en ello.

El entusiasmo hace que fármacos, agujas, productos homeopáticos, cirugías, dietas y cualquier otro remedio, liberen de las entrañas el bálsamo del efecto placebo, para mayor gloria y alivio de quien lo ha hecho posible: el profesional, el padeciente o ambos.

- A mí me funciona…

- ¿Qué es un analgésico? ¿qué un producto homeopático?

- No importa. Lo importante es el efecto, aunque sea placebo

- ¿Por qué duele?

- Usted sabrá. Quíteme el dolor

- El dolor es una percepción compleja…

- Déjese de historias. Haga algo…

Si hay algo que puede acabar con el efecto placebo del encuentro es un profesional transparente que intenta situar el dolor en el marco conceptual debido, en el de su complejidad.

La Biología funciona sobre la base de la inmediatez, del apremio de lo que está sucediendo aquí y ahora. Más vale pájaro en mano que ciento volando. Primero lo primero.

Sin embargo el pan puede ser hambre para mañana y de estos efectos presentes pueden explicarse algunas causas futuras.

Una vez que profesional y padeciente han congeniado, se sienten cómplices, aparece el dilema de la acción terapéutica, es decir, la administración del placebo, la prescripción del fármaco o los productos homeopáticos, el masaje, la manipulación, los pinchazos, la dieta o el mindfulness.

 O… la pedagogía:

- No voy a darle nada. Sólo explicaciones. Conocimiento actualizado. Clases. Usted no es un padeciente sino un alumno. Yo no soy médico. Soy el profe. Bueno, en realidad los dos seremos profes y alumnos.

¿Es la pedagogía un placebo? ¿No contiene nada, más allá de la apariencia? Es igual a una cápsula vacía, a una cirugía simulada, al suero fisiológico…?

Dicen los expertos que el efecto placebo es el efecto de las creencias y expectativas. Si hay efecto positivo puede deducirse que las expectativas han mejorado y que las creencias se han reforzado sobre la bondad del remedio aplicado… y aquí viene el problema.

¿Qué sucede con las expectativas y creencias tras el efecto?

¡Vaya usted a saber! Expectativas y creencias son constructos complejos, dinámicos, que van y vienen y salen por donde menos se espera. Sin embargo es posible-probable que un efecto placebo farmacológico potencie la creencia en el origen químico del dolor y en la resolución necesaria de ese problema químico con una molécula. Ya se sabe que los fármacos contienen efectos secundarios y que el cuerpo se hace por lo que el bendito placebo ha introducido, sin pretenderlo, el germen del futuro nocebo, las expectativas de signo negativo…

El placebo es un caballo de Troya que contiene en la barriga el efecto nocebo, la potenciación de las creencias y expectativas que el placebo dinamiza; químicas, músculos contraídos, males misteriosos… o simplemente un dolor cuyo origen trae sin cuidado pero puede y debe eliminarse con productos “naturales” o artificiales, milenarios o modernos, dotados de superpoder analgésico

- La pedagogía también es un placebo, aun cuando intente aparentar lo contrario y pretender que esquiva el engaño.

- No digo que no pero, al menos, sitúa la diana intencionadamente sobre las expectativas y creencias. Las juzga directamente y trata de modificarlas en aras de la objetividad, de la aproximación a lo que sabemos desde el observatorio de la Neurociencia. A la pedagogía le preocupa lo que el cerebro evalúe sobre la condición somática. Señala, desde su opinión, lo que es cierto y no lo es y trata de ayudar al cerebro en la función de detectar el error evaluativo y corregirlo. La pedagogía intenta evitar el nocebo oculto del placebo. La aplicación de placebos, con o sin engaño, desdeña lo que suceda con las expectativas y creencias. Es irrelevante.

En mi opinión, el problema del dolor sin daño relevante, reside en el nocebo cultural, la información que cría evaluación cerebral de amenaza en exceso. El nocebo cultural alimenta dolores que cualquier placebo puede aliviar si contiene la expectativa adaptada a ese contenido nocébico. Si el nocebo es el de la creencia en un músculo contracturado que necesita ayuda profesional relajante, aquella intervención que genere la expectativa de relajación muscular será la que se lleve el gato del  efecto placebo al agua.

Los estudiosos del efecto placebo muestran y demuestran que la intervención terapéutica genera profundos cambios somáticos y que, por tanto, es algo más que un engaño. Si un masaje mueve la fisiología en buena dirección, no necesita más justificación. Importa el presente. ¿El futuro? Dios ( o el diablo) dirá.

El nocebo cultural, el efecto alertador y proalgésico de la información sensibilizante, puede combatirse con placebos que alivian pero ello sucede con la contrapartida del reforzamiento del correspondiente nocebo.

Con la pedagogía se intenta inhibir, reducir la fuerza de las expectativas y creencias alarmistas. El placebo, en este caso, es una acción antinocébica, dirigida al corazón de las creencias, simplemente porque son falsas y disfuncionales.

Las apariencias engañan, nos engañan a todos.

El cerebro aborrece la incertidumbre y prefiere lo conocido, aun cuando pueda ser malo, que lo desconocido, aun cuando sea más sensato.

El cerebro prefiere los placebos. Puede valer cualquiera. Se acepta cualquier creencia.

Ese es el problema.

El dolor y el miedo

He estado esta semana pasada participando como ponente y alumno en el II Congreso Internacional de Terapia Manual y Ortopédica, organizado por la Universidad Europea de Madrid.

Una buena oportunidad para conocer la opinión y el quehacer de cualificados profesionales, nacionales e internacionales.

En mi opinión el Congreso ha sido un éxito de contenidos y asistencia.

El dolor ha sido el protagonista central. En torno al dolor: el miedo, expresado como miedo al sufrimiento, miedo a la invalidez, miedo al daño, miedo al movimiento, miedo a la exclusión social, a la incomprensión, a la pérdida del sentido de la vida, a los efectos secundarios de los fármacos, a la pérdida de control, a la incertidumbre…

Otro protagonista: el cerebro. Pain is in the brain.

El cerebro es el órgano gestor del miedo. Con sus miedos atávicos mueve los hilos de la marioneta del individuo, obligándole desde la percepción dolorosa a huir o quedarse quieto, según se localice el peligro en el exterior o interior.

El miedo es un estado emocional de difícil control. Es un estado inicial que plantea hipótesis de amenaza más o menos ancladas en la realidad o en el imaginario. Los sentidos y la racionalidad nos ayudan a contenerlo cuando la amenaza proviene del mundo externo y es accesible a los sensores y la información está protegida por la evidencia científica y el sentido común. El miedo es libre e incontenible cuando la amenaza anida en el interior, allí donde no llegan nuestros ojos ni nuestras manos para verla y palparla y donde tienen éxito toda suerte de dimes y diretes, amparados en la opacidad de la caja negra del organismo.

El miedo cerebral al daño se hace dolor al traspasar el umbral informativo de la relevancia, de la probabilidad (racional o irracional). El padeciente (receptor de dolor) siente dolor al moverse o cesar el movimiento y busca conductas de evitación de ese dolor pensando ingenuamente que lo analgésico indica y garantiza el acierto. Lo que quita el dolor contiene la apariencia de proteger del daño. Así es cuando hay daño que exige protección pero el alivio se convierte en el animador oculto de la cronificación cuando no lo hay.

Las conductas de evitación de dolor son comprensibles pero son peligrosas.

- Evito las piscinas pues me hundo en el agua y no quiero ahogarme… En todo caso me baño en la de los niños o en el baño de mi casa… con flotador, pues nunca se sabe.

El miedo a lo inofensivo, el miedo erróneo debe combatirse con la antievitación, con conductas de tolerancia progresiva a lo temido.

El miedo cerebral al daño genera dolor, el dolor reproduce (resuena) en el individuo el miedo al daño, el miedo a no controlarlo genera miedo a la angustia por la pérdida de control y la indefensión y el catastrofismo se consolidan.

Los ponentes expusieron con rotundidad la responsabilidad de los miedos y explicaron cómo intentar atajarlos:

educación en Neurofisiología del dolor y exposición gradual al movimiento.

Me resultó especialmente reconfortante la exposición por parte de los psicólogos, absolutamente integrada en la nueva corriente neurocientífica. Con esos mimbres de Fisioterapia y Psicología se pueden tejer los cestos de un afrontamiento esperanzador. Sólo falta que se conceda a la Fisioterapia y a esa Psicología el protagonismo que debiera tener pero le es negado.

No sólo cerebro. También tejidos en apuros. Conocí las nuevas técnicas dinámicas de evaluación por ultrasonidos que permiten acceder a lo que sucede en músculos y fascias cuando nos movemos y el riesgo de atribuirnos poderes mágicos manuales al palpar la profundidad desde la superficie. Afortunadamente aparecen tecnologías capaces de informarnos de lo que sucede allí dentro que desenmascaran la falacia de nuestras apreciaciones (pareidolia).

En definitiva, un Congreso esperanzador, que confirma la presencia en la Universidad de los nuevos tiempos de la Neurociencia del dolor y de la objetivación de lo que sucede en los tejidos y de la voluntad de muchos fisios de asumir los nuevos paradigmas y aplicarlos con honestidad y valor.

Aprendí varias cosas:

- Los expertos de renombre internacional son humanos, accesibles y encantadores. No hacen nada que no estemos haciendo los nacionales.

- Hay psicólogos que participan en este afrontamiento y que trabajan por la integración en profundidad

- La batalla contra el miedo está ahí y acabará ganando el espacio de los medios de comunicación, aún monopolizado por la idea de la vulnerabilidad tisular.

- El número de fisios interesados en la Pedagogía del dolor y movimiento va en aumento.

- Mejora la Tecnología diagnóstica y la fisioterapia dispone de la guía objetiva necesaria para dirigir sus hipótesis e investigaciones.

- Persiste el desencuentro con los profesionales médicos.

Nos despedimos con la voluntad de propiciar encuentros formales e informales, para sumar aciertos y restar sesgos…

La Fisioterapia manual debe contener también una terapia cerebral, perceptiva, cognitiva, emocional y conductual.

La Psicoterapia debe incluir un conocimiento profundo de la Neurobiología del dolor y el movimiento.

Gracias a todos por darme la oportunidad de aprender y por el trato recibido.

Piernas inquietas y glutamato

El síndrome de las piernas inquietas es un padecimiento inquietante y paradójico. Cuando uno decide dormir, es decir, quedarse quieto en la cama y abandonarse al deseado sueño, aparece un desasosiego apremiante en las piernas que llega a hacerse doloroso, que urge al padeciente a moverlas o, incluso, a levantarse de la cama y caminar. Sólo así se alivia el agobio.

El síndrome de las piernas quietas, más conocido como claudicación intermitente o “enfermedad de los escaparates” es el proceso contrario. Cuando uno querría mover las piernas y caminar aparece un dolor apremiante que obliga a quedarse quieto… y mirar un escaparate para disimular.

La función del dolor es promover una conducta preventiva. En el síndrome de las piernas quietas hay un problema serio de provisión de sangre a los músculos de las piernas, por una obstrucción arterial. Cuando hacemos trabajar a esos músculos, no llega el aporte de energía suficiente y las señales de peligro activan el programa dolor en el cerebro, forzando al individuo a pararse. Está bien que sea así pues de lo contrario se destruirían esos músculos en la primera caminata más allá del límite.

En el síndrome de las piernas inquietas el dolor no aporta ningún beneficio preventivo. Se limita a fastidiar. Es un problema muy común y que trae de cabeza a los investigadores. La estrategia de buscar un culpable molecular centraba las sospechas hasta ahora en la dopamina, la molécula de la motivación. Se sospechaba (no entiendo muy bien por qué) que andaba escasa y que, por tanto era buena idea potenciar su acción con fármacos que reproducen su actividad. Algunos iban bien. otros no o, tras una mejoría inicial, volvían a las mismas pero con más intensidad.

Parece que los investigadores han encontrado una nueva vía de investigación: el glutamato: han detctado que está aumentado en el tálamo. Por eso cuesta dormir, ya que en el tálamo se centralizan las decisiones sobre el estado de vigilia.

Los padecientes de piernas inquietas duermen poco pero no tienen somnolencia diurna. Los defensores de la tesis del glutamato piensan que dicho aminoácido les mantiene despiertos, día y noche.

¿Correlación o causa?

¿Es el aumento de glutamato en el tálamo una consecuencia, un testigo inocente del estado de la red, un mensajero? Si es así, ¿qué genera ese estado de excesivo glutamato en el tálamo?

Los investigadores no se hacen la pregunta. Les basta la correlación para pensar que han dado con la causa.

Ultimamente el glutamato está de moda. Es un aminoácido neuroexcitador. Allá donde hay órdenes, activación de programas… con toda seguridad encontraremos glutamato.

El síndrome de las piernas inquietas acompaña con frecuencia a la fibromialgia. Es uno más de los muchos síndromes que conforman el Síndrome de sensibilización central, es decir un estado definido por la activación de programas de alerta que debieran estar apagados, pues no hay nada actual o inminente que justifique el encendido.

Los padecientes de piernas inquietas, generalmente mujeres, piensan (mal piensan) que el desasosiego tiene un origen “circulatorio” pero se equivocan. Cuando el origen es arterial, cuando la “sangre no circula”, el dolor aparece cuando uno quiere mover las piernas y no cuando decide mantenerlas quietas.

 Un dolor que se alivia al levantarse y caminar nunca es circulatorio.

¿Por qué el cerebro decide activar un programa que impide al individuo dormir?

El cerebro tiene razones que el individuo desconoce, razones que forman parte de la irracionalidad del miedo incontenible.

¿Solución?

Desactivar el programa. Desensibilizar. Eliminar el miedo de los sistemas de memoria del cerebro. Eso hará que se libere menos glutamato donde y cuando toca toca cerrar el grifo, pues no son horas de andar por ahí.

Curso de dolor y movimiento

El 24 y 25 de Mayo damos nuestro primer Curso de dolor y movimiento, en Vitoria, en el Centro de Fisioterapia de Asier Merino.

El curso dedica especial atención a la actualización en Neurofisiología del dolor y a la interacción estrecha entre este y la organización del movimiento.

Tendemos a pensar que el dolor “músculoesquelético” surge de una estructura y/o función degradada del aparato locomotor y que la participación del Sistema Nervioso se limita a la recepción de “señales dolorosas” que provienen de los nervios que recogen la información de los tejidos y a una modulación de esas señales, facilitadora o inhibidora, dependiente de estados emocionales, cognitivos, afectivos o vigilantes del individuo.

El profesional intentará proteger los tejidos degradados a través de la higiene postural y la pedagogía del movimiento así como con ejercicios de fortalecimiento de la musculatura de la zona doliente. Las “escuelas de espalda” convencionales cumplen con este cometido.

Desde otra perspectiva se puede centrar el problema del dolor en una evaluación sensible cerebral que organiza el movimiento desde una perspectiva alarmista seleccionando patrones motores de finalidad defensiva claramente disfuncionales y perjudiciales.

La pedagogía de la “espalda”  se puede conceptualizar, así de dos modos, no necesariamente contrapuestos:

1) Partiendo de un concepto normativo de cómo debe ser y actuar el aparato locomotor, detectar y corregir las variables definidas como disfuncionales e instruir al alumno en hábitos y ejercicios saludables.

2) Desde la perspectiva del factor evaluativo concienciar al paciente de la importancia de la participación del cerebro en la generación del dolor y en la distorsión de los patrones motores.

El primer enfoque intenta proteger una zona vulnerable y el segundo evitar el miedo a mover una zona evaluada (puede que erróneamente) como vulnerable. Por un lado tenemos el miedo al movimiento y la contención de ese miedo a través de una mejora de las condiciones locales (estructurales y funcionales) y por otro el miedo al miedo al movimiento enfocando la atención hacia la recuperación de una motilidad liberada.

Una gestión sensata del profesional y del padeciente puede incluir e integrar aspectos rentables de ambos enfoques.

Desde la perspectiva moderna de la Neurociencia del dolor es necesario conocer en profundidad la importancia de la función cerebral evaluativa y acoplar los nuevos paradigmas a la valoración que el profesional hace sobre origen y resolución del dolor.

No se trata de contraponer pedagogía de la espalda y pedagogía neuronal sino de integrarlas en una visión más acorde con las evidencias científicas actuales.

El dolor crónico contiene una narrativa, una historia que puede incluir tanto sucesos de daño allá donde duele como valoraciones alarmistas que mantienen la proyeccion del dolor aun cuando ese posible daño inicial ya no implique una amenaza ni una vulnerabilidad que debe protegerse.

Animo a los profesionales interesados a participar en el curso.

Química e información

 

 

Todo es química. La información tambien lo es. Una noticia genera cambios químicos.

 

Todo es información. La química tambien lo es. Cada vez que administramos una molécula, generamos información en el organismo.

 

Un “analgésico” es una molécula. Tras su administración, el dolor, a veces, amaina. El analgésico no contiene una virtud analgésica. Interviene en la cadena informativa del organismo, modificando los datos que provienen de los tejidos y/o el procesamiento de esos datos en diversos centros en los que son evaluados. Un analgésico es un saboteador de la información y/o evaluación de lo que está sucediendo.

 

- Lo único que me importa es si me quita el dolor

 

Un analgésico no actúa como un antibiótico. El dolor no es una molécula ni un malbichito. El analgésico no neutraliza ni mata nada. Modifica los datos y puede generar una idea errónea de que no está sucediendo nada o que la cosa amaina. Lo importante es lo que hacemos creer al cerebro con la administración del calmante.

 

Un placebo puede ser un buen analgésico. No contiene química. Sólo información, expectativa, creencias.

 

Una molécula con información “positiva” puede generar un efecto “positivo”. La misma molécula con información “negativa” genera el efecto contrario.

 

- Lo mío no es sugestión. Me duele y si no tomo el calmante el dolor no se va.

 

El razonamiento no es válido. Sin convicción (inconsciente) no hay efecto. La administración oculta de analgésicos es bastante ineficaz. Quitamos la información y, por sí sola, la química es poca cosa (en la cuestión del dolor).

 

A veces la química es ofensiva. Por su cualidad (venenos) o por su cantidad, o por las dos.

 

Otras veces la química es inofensiva, por su cualidad (inofensiva) o por su cantidad (cualidad ofensiva a dosis insuficientes).

 

Las moléculas pueden actuar por sí mismas o como señales (información) de agentes biológicos. El lipopolisacárido es una molécula incluída en la cápsula de algunas bacterias. Su administración genera la respuesta de enfermedad aun cuando no haya infección (enfermedad). Hemos facilitado la información, la expectativa molecular de enfermedad. Ha bastado para que se activen los programas defensivos.

 

Hay problemas a veces con la sensibilidad excesiva a determinadas moléculas. La intolerancia a alimentos y a componentes químicos ambientales puede resultar extrema e invalidante.

 

En muchos casos resulta difícil diferenciar la relevancia de las moléculas de la de la información que contienen. La intolerancia pudiera generarse por la expectativa errónea de amenaza.

 

La cultura acopla información a la química. Hay una cultura biológica, genética, evolutiva. Los organismos tienen convicciones arraigadas que permiten extraer la información que contienen las moléculas. Gracias a esa capacidad informativa el sistema inmune nos defiende de infecciones y cánceres. Las creencias están codificadas en el genoma.

 

Hay una cultura adquirida, incierta, aventurada, condenada al ensayo-error, sin garantía genética. Es vital disponer de buenos datos y de un procesamiento inteligente.

 

Podemos generar una intolerancia química a través de la información, aun cuando no haya una química ofensiva.

 

Podemos generar expectativas de amenaza y desplegar la química interna de la alerta por obra y gracia de la información. Podemos desactivar esa misma química por la expectativa de la acción benéfica del “calmante”.

 

Hay una Ciencia de las moléculas y una Ciencia de la información.

 

Hay una cultura de las moléculas y una cultura de la información.

 

Hay un mercado de las moléculas y un mercado (oculto u ocultado) de la información.

 

La hipersensibilidad a moléculas inofensivas (cualitativa o cuantitativamente) se controla desactivando el componente informativo.

 

Lamentablemente el mercado de las moléculas trata la hipersensibilidad informativa azuzando aún más esa sensibilización, atribuyendo exclusivamente a la química lo que es de la información.

 

No hay tarea más fácil y rentable que la de generar sensibilizaciones informativas. Siempre habrá datos “científicos” que avalen “químicamente” lo que se defiende.

 

Disolver la sensibilización informativa, cultural, es complicado. Si algo se fija a los circuitos biológicos del miedo es la información alarmista.

 

¿Somos lo que comemos, tocamos y respiramos? ¿Creemos lo que oimos, sentimos y vemos?

 

A veces y/o en parte.

 

También somos información.

Los genes del estres

Un equipo de investigadores del Departamento de Anestesia de la Universidad de Carolina del Norte está dedicado últimamente a analizar los factores que pudieran influir en el dolor agudo que se experimenta en una colisión y aquellos que hacen que el dolor se cronifique tras el trauma inicial.

El proyecto de investigación se denomina apropiadamente CRASH y contempla varias cuestiones:

1) Variables psicológicas previas a la colisión, como catastrofización, depresión y ansiedad. Encuentran una correlación fuerte entre dichas variables y la intensidad y extensión del dolor.

2) Análisis de polimorfismos (variaciones) genéticos relacionados con la biología del estrés. También encontraron correlación entre determinados tipos genéticos y la probabilidad de seguir con dolor tras la colisión. Aquellos pacientes que contenían en su genoma una de cinco variaciones del gen que codifica para la proteína FKBP5, la cual juega un papel importante en la regulación de las respuestas endocrinas al estres, expresaba una probabilidad 20% mayor de seguir con el dolor. Lo mismo sucedía si, en vez de sufrir un traumatismo físico se trataba de una violación sexual.

3) Posible correlación entre dolor agudo y nivel educativo. Encontraron una correlación inversa: a más nivel menos dolor.

Conclusiones:

Parece que estar estresado facilita y cronifica el dolor postraumático. También parece que andar estresado por la vida depende (en parte) de los genes que regulan el modo de respuesta a las miserias de nuestra existencia. La Universidad templa los modos de afrontamiento.

Reflexiones de los autores:

” Realmente, si alguien llega a Urgencias tras sufrir una colisión, no podemos hacer nada para prevenir que su dolor se cronifique” ¡Manda genes!

” Si una mujer llega a Urgencias tras sufrir una agresión sexual, disponemos de medicamentos para prevenir el embarazo y las infecciones de transmisión sexual pero no el dolor crónico. Ello es así porque no tenemos ni idea de los mecanismos biológicos (moleculares) que causan la cronificación”. Los datos aportados sobre los polimorfismos genéticos de la biología del estres constituyen un avance en la buena dirección. Pueden ser en el futuro una interesante diana para “intervenciones farmacológicas”.

Parece que el dolor, en intensidad y extensión en el tiempo y el espacio, se correlaciona con los genes y las características psicológicas de las víctimas más que con los daños físicos sufridos.

Sabemos, por tanto, quiénes son más vulnerables al dolor: aquellos que por genética (y cosas de la vida, supongo) andan más estresados o viven todo con más agobio y catastrofismo, pero, según los autores, andamos todavía verdes en conocer el por qué. Nos faltan todavía muchas moléculas-pieza para completar el puzzle, es decir la solución farmacológica.

Los trabajos se publican en las revistas más prestigiosas y oficiales sobre dolor.

La Biología del dolor es algo que comienza y acaba en las moléculas. Todo lo demás son consecuencias. La esperanza está depositada en detectar las malas moléculas que sobran y las buenas que aún nos faltan pero ya llueve menos. Hemos avanzado una barbaridad. Así es la Ciencia. Sin prisa pero sin pausa.

Recordarán los lectores del blog un estudio que mostraba las bondades de la educación en dolor a las víctimas de latigazos cervicales.

Los anestesistas son gente de moléculas. Su educación académica no contempla la educación como algo que modifica sustancialmente las moléculas del interior. Sólo podemos mover la química interna con química externa. Las ideas sólo influyen en las ideas. No hay que mezclar churras con merinas.

La cosmética molecular se completará en el futuro con la cosmética genética y la de los circuitos (con neuroestimuladores eléctricos y magnéticos colocados estratégicamente en las áreas del sufrimiento, el placer, la inteligencia y la estupidez).

El gen nuestro de cada día…

La cultura de los genes

El genoma es el libro de la vida. Allí están contenidas las claves de todo. Las familias comparten destinos marcados por sus genes. Las familias migrañosas albergan genes migrañosos en sus genomas. Elemental.

El cerco a los genes de las familias migrañosas ha permitido identificar a un reducidísimo número de ellas que comparten el gen responsable de que sus cerebros se desarrollen con una tendencia anómala a la hiperexcitabilidad: la “migraña hemipléjica familiar” es la más conocida. Parece que tenemos un par de familias con una variante genética diferente.

Emily Bates es una genetista migrañosa dedicada al estudio de un par de familias tocadas por la fatalidad de un maldito y novedoso gen que altera su modo de dormir y activa crisis migrañosas con rara habilidad. El gen codifica una proteína (casein kinasa I delta) y las mutaciones de esas desdichadas familias muestran una actividad enzimática reducida, otra más (¿recuerdan la DiAminoOxidasa?).

Una vez identificado el gen consiguieron introducirlo en ratones para estudiar el proceso con detalle. Vieron que esos ratones y sus cerebros mostraban conductas y respuestas equiparables a la migraña humana.

Los individuos de las familias investigadas presentaban una curiosa peculiaridad: les entraba el sueño al atardecer y se despertaban con el alba. Eran alondras. Lo normal es ser lechuzo-a. Para los investigadores ser alondra es un “trastorno del sueño”, de los ritmos circadianos. Una vez que uno tiene una “disrupción del sueño” ya tiene un desencadenante que explica la generación de la migraña en un cerebro genéticamente hiperexcitable. Bingo.

Emily cree que sus hallazgos pueden aclarar la relación entre sueño alterado y migraña y que se abrirá una nueva vía para descubrir “nuevos fármacos”.

 

Lo genético tiene el aroma inconfundible de la Ciencia fiable. Moléculas, enzimas, proteínas, canales iónicos, corrientes de potasio, glía, corrientes de calcio…

Los divulgadores de “la Ciencia” se hacen eco de estas noticias de “un nuevo gen” y “nuevos fármacos”. La cultura de los genes y los fármacos está servida y aliñada.

No sucede lo mismo con los genes de la cultura. Son los genes específicos de los Homo sapiens (ma non troppo). Nos condenan a desarrollar una conectividad neuronal al amparo de lo que la cultura ofrezca como guía.

Richard Dawkins sugirió el concepto del mem: una unidad cultural transmisible por imitación-instrucción que encuentra en la red neuronal un terreno abonado evolutivamente.

¡Identificado un nuevo mem migrañoso! Se abre una nueva vía de neutralización de circuitos migrañosos…

Ayer me mandó Iñaki, el médico de Atención Primaria responsable de nuestros grupos de migraña, los resultados a tres, seis y doce meses de cinco grupos. La cultura como diana de intervención. Memes…

Un 80% de reducción de días de dolor, consumo de fármacos, invalidez laboral, doméstica y social…

Nada de lo que se diga en este blog será noticia. Tampoco podemos inocular nuestra cultura a los ratones y ver… Nada de esto que hacemos es Ciencia.

Genes y Cultura… Ciencia y Cultura…

La Ciencia de la Cultura, la Cultura de la Cultura… la genética de la Cultura… ¿Para cuándo?

Los divulgadores de la Ciencia están a otra cosa. Bosones, enzimas, genes…

Neurorecelos

La red neuronal es un sistema celular extendido profusamente por el organismo, cuyo oficio es el de extraer información de los datos que recibe, memoriza y procesa, a través de sus diversos sensores, internos y externos. La digestión informativa es un proceso rumiativo, continuo, que incorpora nuevos datos de la interacción del organismo con un entorno siempre cambiante.

Las conexiones de la red están sometidas a un proceso continuo de actualización. Cada punto de contacto debe ganarse el derecho a la subsistencia y cada asamblea de puntos de conexiones debe disputar su razón de ser frente a otras múltiples asambleas neuronales que ofrecen otras alternativas a la interpretación de la realidad.

El proceso continuo de procesamiento de la red es inconsciente y opaco para el individuo. En la pantalla consciente sólo se proyecta el resultado final de cada instante de disputa entre las posibles interpretaciones de la realidad, pasada, presente y futura.

La red neuronal es tan física como cualquier otro sistema celular. Sin embargo, su condición física, material, biológica, está envuelta en un halo misterioso, inmaterial, espiritual, energético, mental… que invita a considerar el contenido de la consciencia como algo que esa supuesta capa inmaterial gestiona sin someterse a las restricciones del mundo físico.

Las neuronas sólo serían testigos mentales de los sucesos físicos del organismo, sujetos pasivos que se limitan a recibir informaciones de cuanto acontece en huesos, músculos, articulaciones, cabeza, abdomen, tronco y extremidades. El dolor surgiría necesariamente de tejidos lesionados, degenerados, sobrecargados o inflamados. Las neuronas detectarían ese dolor y comunicarían a la sede cerebral de la conciencia que hay problemas en el universo físico.

El dolor y cualquier otro contenido consciente, sea perceptivo, cognitivo o emocional es un estricto producto neuronal. Es una decisión surgida del procesamiento de la red cambiante de asambleas neuronales conectadas. Es una decisión evaluada, sopesada, apoyada en experiencias pasadas, en temores futuros… y, por supuesto, también en los datos actuales de los sensores.

El dolor puede reflejar el presente, un suceso actual de amenaza a los tejidos, o un supuesto estado de vulnerabilidad y posible amenaza en un futuro inmediato.

Duele. Salta la alarma. Una de dos: 1) están robando o han entrado a robar conocidos ladrones o 2) se han detectado señales que hacen pensar que se va a producir un robo.

El dolor no tiene más fiabilidad que la que puede tener el sonido de la sirena del sistema de seguridad. Por sí mismo no informa ni garantiza nada. Sólo contiene una probabilidad variable de informar sobre una posible amenaza.

Los que nos dedicamos a explicar estas cuestiones estamos acostumbrados a lidiar con los recelos de los padecientes. La incertidumbre sobre un estado de daño físico que explica bien el dolor funciona como una certeza de que si duele algo habrá allí donde duele. La propuesta del origen evaluativo (potencialmente erróneo) de la decisión cerebral de proyectar dolor a la conciencia desde los sistemas de memoria predictiva siempre que en sus circuitos así esté establecido, suena rara, poco creíble, etérea, filosófica… No tiene fuerza persuasiva suficiente para disolver la convicción de lesión-enfermedad.

- He leído su libro. No me convence.

Hacemos dejación del limitado poder de la autogestión, rechazamos el ámbito del aprendizaje y seguimos solicitando la ayuda terapéutica para neutralizar una condición de supuesta enfermedad.

Nos consideramos incapaces de hacer nada por nosotros mismos. La ayuda del conocimiento es trivial. ¿Sólo la información?

- El coche no anda porque las ruedas no tocan el suelo. Está en una plataforma elevada. Tiene que inhabilitar el gato y dejar que el peso del coche transforme el giro de las ruedas en movimiento útil…

Hay muchas metáforas para explicar el problema. El cerebro es un constructor de metáforas. Hay un debate continuo en los circuitos sobre metáforas. La que gane se lleva el gato al agua.

- YO sólo sé que me duele y que YO sólo no podré solucionar el problema

- ¿Cuál es su metáfora?