“Escuela de dolor: explorando vías de afrontamiento” (V) – Cuando la “sola educación” no es capaz de liberar al paciente del dolor……. ¿Qué pasa? Rafael Torres Cueco

untitledComo señalo en el cuarto punto de la introducción, “el hecho de que haya personas que no mejoran tampoco debe condicionar a las personas que están en el proceso, porque cada persona (y cada cerebro) es un mundo, y ya he dicho que las recaídas o los que no van bien no invalidan el planteamiento teórico. Los pacientes, a veces, sentimos esa necesidad de cerciorarnos de que todos están bien para reafirmarnos. No es mi caso particular, pero sí lo he percibido en bastantes personas que se han puesto en contacto conmigo”.

Rafael Torres es un prestigioso fisioterapeuta, profesor del Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Valencia y presidente de la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor (SEFID), con largos años de experiencia “explicando el dolor” a sus pacientes. En su escrito nos ofrece una profunda reflexión sobre los posibles factores que condicionan el proceso de aprendizaje y la puesta en práctica de la pedagogía del dolor, haciendo especial hincapié en la “persona” como sujeto activo, porque cada persona (y cada cerebro) es un mundo y porque no debemos perder nunca de vista que trabajar “con la persona” es la vía para hacer que el cerebro cambie el chip, pero que “es su propio cerebro el que debe operar el cambio”.

¿Qué se nos escapa…? O, como se pregunta Rafael, ¿qué pasa…?

Gracias Rafael por tu valiosa aportación a estas reflexiones “en grupo”.

CUANDO LA “SOLA EDUCACIÓN” NO ES CAPAZ DE LIBERAR AL PACIENTE DEL DOLOR…. ¿QUÉ PASA?

Rafael Torres Cueco

Presidente de la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor (SEFID)

La educación en dolor “está de moda”, muchas personas (entre ellas investigadores de mucho prestigio) publican y cuentan cosas que, en mi experiencia, no se dan con tanta facilidad. Como ya comenté, la EDUCACIÓN EN DOLOR es una de las HERRAMIENTAS MÁS POTENTES en el tratamiento del dolor crónico y, sin embargo, algunas veces este abordaje no parece funcionar. En algunas ocasiones el paciente muestra una resistencia importante a aceptar que puede tener dolor sin daño, en otras, parece entenderlo pero nada cambia, sigue con dolor y discapacidad y, en otras, se obtiene una mejoría inicial importante pero en unos meses todo se queda como al principio. ¿Qué es lo que pasa? En esta entrada voy a comentar alguna de mis ideas al respecto.

Los aspectos que hacen que la educación en el dolor sea tan potente son:

  1. Su capacidad de “biologizar” la experiencia del dolor para el paciente. El dolor no es psicológico sino que tiene una explicación neurobiológica.
  2. El paradigma de la sensibilización central y de la neuroplasticidad: el cerebro puede “reaprender”, desensibilizarse, cambiar y dejar de generar dolor.
  3. A diferencia de otro tipo de estrategias que se dirigen a tratar las consecuencias del dolor en términos de discapacidad, respuestas emocionales, etc., nuestro objetivo es mucho más ambicioso: ERRADICAR EL DOLOR. Sin embargo, donde focalizamos el tratamiento es en anular las conductas de dolor y discapacidad y que el paciente vuelva a una vida normal. Aunque el paciente cuando comienza su formación sólo piensa en que el dolor desaparezca, se le debe exponer que el dolor NO es el principal problema, sino su VIDA de discapacidad, su distrés emocional, su autoexclusión social, etc. Es necesario cambiar el foco de atención, si no, siempre seguirá “poniendose el termómetro”.

Pero, ¿por qué en algunos pacientes no se opera el cambio o tras un “rotundo éxito” inicial, meses más tarde vuelven a su dolor? ¿Qué está pasando?

Algunas cuestiones que condicionan el proceso son relativas a la calidad de la información que ofrecemos, otras al formato del programa educativo y a la formación y destrezas del terapeuta y, finalmente, otras son relativas al paciente, ya que es su propio cerebro el que debe operar el cambio.

Es necesario evaluar inicialmente expectativas y motivaciones que pueden dificultar los resultados desde el inicio de la formación: 

  • El paciente se resiste a entender el mensaje, sigue enganchado a la idea de que “debe haber algo”.
  • Búsqueda de soluciones mágicas, rápidas y sin esfuerzo: es un afrontador pasivo.
  • Acude empujado por terceros (sus hijos, su mujer…) pero él no acaba de estar interesado.
  • Parece entender el mensaje pero eso no se traduce en ningún cambio.
  • El aprendizaje es superficial: es incapaz de “aplicar” ese mensaje a su situación.
  • Acude al programa “por probar” algo diferente pero sigue acudiendo a otros profesionales que le dan mensajes contrapuestos.
  • Existe una clara resistencia, muchas veces no consciente, a cambiar su rol de enfermo cuando llevan toda una vida dolorosa. En algunos pacientes estar enfermos reporta ganancias secundarias. Muchas veces se produce un irracional “miedo al vacío” al dejar de estar enfermos.

También hay que considerar los obstáculos y barreras con los que nos vamos a encontrar: 

  • El paciente tiene dificultades cognitivas y con altos niveles de catastrofismo.
  • El sujeto tiene un alto distrés emocional: está ansioso y desesperado por el dolor: “necesita que se lo quiten ya”, o bien su estado de ánimo está por los suelos, tanto que no se siente con fuerza para hacer algo por sí mismo.
  • El paciente, en ocasiones, está enfadado, percibe que algo o alguien son culpables de su situación.
  • El paciente puede presentar conductas muy disfuncionales durante muchos años. Muchas veces acuden al programa formativo enganchados a fármacos, han desarrollado tolerancia a opiáceos y requieren ayuda para irlos dejando progresivamente.
  • Deben evaluarse tanto los factores implicados en el dolor de índole física como determinar cuál o cuáles son las intolerancias físicas específicas y las conductas de miedo-evitación sobre las que se planificará el programa de exposición gradual, el nivel de actividad física, la calidad del sueño y salud en general.
  • Las relaciones familiares pueden jugar un papel relevante en el dolor del paciente y en su discapacidad, especialmente con su marido o mujer. Es necesario conocer si su marido o mujer es punitivo o solícito, reforzando las conductas de dolor del paciente.
  • Es muy importante conocer la situación laboral del paciente, si está o ha estado de baja laboral, la relación con su jefe y compañeros de trabajo, así como identificar litigios o aspectos relativos a una compensación económica así como si el sujeto muestra conductas de autoexclusión social. Si no evaluamos estas variables antes de iniciar el tratamiento no podemos saber si realmente se obtendrá algún resultado.

 Dificultades relativas al terapeuta:

  •  Inseguridad al presentar la información: por escasez de conocimientos, duda de sus propias capacidades. Y es necesario insistir que llevar adelante un programa de educación en dolor con pacientes complejos requiere estar suficientemente formado, no sólo en Explicar el Dolor, sino también en estrategias cognitivo conductuales.
  • Además, el terapeuta debe tener buenas capacidades comunicativas y ser capaz de obtener una excelente alianza terapéutica. Un aspecto esencial es que encuentre un profesional que conozca las complejas dimensiones del dolor crónico y comprenda su situación, pues muchos han sido tratados como “pacientes psicosomáticos”, e incluso como “simuladores”. Y, como en toda intervención, existe una necesaria curva de aprendizaje.
  • Es muy importante que el terapeuta tenga destrezas para “mapear” el problema del paciente con dolor en todas sus dimensiones, biológicas, conductuales, personales y sociales. Debe ser capaz de ofrecer al paciente una visión más comprehensiva de su problema. Es necesario, por tanto, que se le presente de forma personalizada recogiendo aspectos particulares de la vida del paciente.
  • El aspecto que finalmente determinará el éxito de la formación es si éste es capaz de conseguir capacitar (empower) al paciente en el manejo de su dolor. El terapeuta debe ayudar al paciente a adquirir destrezas, no solo prácticas y funcionales, sino también cognitivas y emocionales capaces de revertir su situación de discapacidad. Es necesario reducir los síntomas de ansiedad y depresión, mejorar su autoconfianza y autoeficacia, ayudar al paciente a retomar actividades funcionales significativas, favorecer la vuelta al trabajo y recuperar sus relaciones sociales y finalmente, desmedicalizar al paciente.

 Dificultades relativas al formato:  

En mis comienzos trabajé con grupos pequeños y de forma individual pero reducía el programa de formación a 3 sesiones de hora y media. A partir de ahí y con el mensaje de “conseguirás lo que quieras”, dejaba al paciente sólo para que se enfrentara con su dolor. En muchos pacientes esto era suficiente, abandonaban el dolor y su vida daba un vuelco radical. 

Sin embargo, he constatado que en muchos otros casos se requiere más tiempo y, sobre todo, necesitan un “acompañamiento” largo. Es muy frecuente que tras una mejoría inicial el dolor vuelva a reaparecer y con fuerza. Es necesario un terapeuta que sepa manejar estas reactivaciones, ofreciendo diferentes estrategias (y hay muchas) en función del problema que se plantee.

El ¿qué? y el ¿por qué?  

Muchos pacientes sólo necesitan conocer el QUÉ: que su dolor es una interpretación cerebral errónea y con la ayuda de un programa de EXPOSICIÓN GRADUAL consiguen resetear su cerebro y el cambio es absolutamente radical. Sin embargo, otros pacientes, sobre todo los que arrastran una larga existencia dolorosa, presentan muy distintos y problemáticos componentes disfuncionales: cognitivos, emocionales, interpersonales, conductuales. Su discapacidad es severa, toda su vida es miedo-evitación, su nivel de autoeficacia está por los suelos, su afrontamiento es totalmente pasivo, expresan una clara disfunción emocional, presentan pensamientos irruptivos y obsesivos que los bloquean y dificultan el procesamiento normal de la información, viven en una perpetua hipervigilancia de sus síntomas y están totalmente autoexcluidos socialmente.

En estos casos, mi experiencia me dice que hay que entrar en el POR QUÉ. Es necesario explorar la biografía del paciente, sus experiencias pasadas, sus significados más profundos, etc. Si su historia personal no se aborda (aunque esto lo hacemos siempre al final de la intervención), el riesgo de falta de respuesta o recaída es sustancial. En muchos casos subyacen conflictos personales (o interpersonales) e incluso aspectos de tipo existencial. Si eso no emerge durante el programa formativo seguramente el problema del dolor reaparecerá. Es importante entender que no estamos tratando un sistema nervioso disfuncional sino a una persona con una historia vital, con una infancia, con unas relaciones familiares y unos rasgos de personalidad concretos. En estos casos intervenimos con delicadeza y de forma no intrusiva y sólo si es necesario para el programa de dolor.

Mi actuación en este campo como fisioterapeuta (aunque estudié también antropología social y cultural y me he formado en reestructuración cognitiva y aceptación y compromiso) se limita sólo cuando estas cuestiones están directamente relacionadas con el dolor. Cuando aparecen problemas psicológicos y personales es Cristina Molina, la psicóloga que trabaja conmigo la que interviene. En estos casos es absolutamente crítico apoyar al paciente y llevar un seguimiento muy estrecho. Una vez más, cuantas más estrategias sepa manejar el terapeuta más adiestrado estará en manejar aquellos aspectos que reducen los resultados terapéuticos.

Finalmente, decir que este modelo de educación en neurobiología del dolor está siendo una REVOLUCIÓN, es capaz de cambiar radicalmente muchas vidas desgraciadas y dolorosas, SIN embargo, sigamos buscando cómo podemos aumentar su eficacia en el mayor número de pacientes posible. Ese siempre ha sido mi interés en los congresos de la SEFID, reunir a expertos internacionales, con distintas visiones y modos de trabajo y así compartir nuestras experiencias con un único objetivo: ser cada vez más eficaces en el tratamiento del paciente con dolor. El dolor es un grave problema personal, cultural y social que hasta ahora ha sido muy mal abordado.

Muchas gracias.

Publicado en Invitados y colaboraciones | Etiquetado | 14 comentarios

“Escuela de dolor: explorando vías de afrontamiento” (IV) – ¡Menudo cuento…!

brain-book

          “El hecho de que haya recaídas o personas a las que la pedagogía del dolor no ayuda lo más mínimo, no invalida el marco teórico. Pero sí debe abrir una puerta a la reflexión sobre por qué hay personas que, haciendo lo mismo que otras, no consiguen darle la vuelta a la tortilla. Cada persona, una vez interiorizada la teoría, inicia su particular forma de afrontar la situación, pero el hecho de que no se logre una reducción en el número de crisis de migraña, o en el consumo de fármacos, o en el dolor crónico proyectado sobre la parte del cuerpo que sea, o en el mareo crónico, o en situaciones de sensibilización central con múltiples síntomas, etc., no significa que, quien no lo logra, no hace un afrontamiento “correcto”. No debe aparecer culpa o sensación de “yo algo NO hago bien”, porque no todos obtienen el beneficio esperado de la pedagogía”.

Sólo añadir a lo ya dicho en el tercer punto de la introducción que debe quedar muy clara la idea de que aquí no hay buenos alumnos (ganadores) y malos alumnos (perdedores), porque los que más saben y más se esfuerzan no son siempre los que mejores resultados obtienen y eso, desde el punto de vista educativo, “no cuadra”. Preferimos decir que hay alumnos que “progresan adecuadamente” y otros que “necesitan reorientar” su proceso. Ana María se encuentra ahora en el primer grupo, progresa adecuadamente, pero tras haber hecho un trabajo de reflexión que le ha llevado a reconducir su propio proceso de aprendizaje en una dirección digamos que menos “fundamentalista” a la que expuso en su primera colaboración en este blog (“Buenos días, Mr. Brain”).

Gracias Ana por tu aportación.

 ¡MENUDO CUENTO…!

Ana M. Reyes Ramos

Me rindo, doctor. No soporto más los cuentos de mi cerebro. ¡Es un descerebrado! Y no sé cómo librarme de él. Quiero decir, de sus absurdos relatos, claro.

Es más, acabo de darme cuenta de que quizás nunca me gustaron los cuentos, esas historias que desde niño te van inoculando lo que está bien, lo que está mal (¿según quién?) y un ponzoñoso sentimiento de culpa, porque… hay que ser bueno para que el cuento acabe bien y felices para siempre. ¡Mentira!

Reconozco que desde que inicié el proceso pedagógico mi cerebro y yo habíamos empezado a ser amigos. Cuando él iniciaba su relato absurdo intentaba comprenderlo, le hablaba con paciencia y conseguía reducir su historia al absurdo, cada vez con mayor facilidad. El dolor acababa desapareciendo sin más: colorín colorado.

Un buen día, mientras me regodeaba en mi poder de convicción, mi cerebro llegó con un relato severo y persistente decidido a someterme de nuevo. Me cogió por sorpresa. El dolor y los vómitos llegaron a límites casi olvidados. Un insufrible cuento de terror que duró más de 70 horas.

Ilusa de mí, cuando todo terminó levanté mis dedos victoriosa porque lo había superado sin ningún calmante.

A pesar de los tres días (y los tres kilos de peso) perdidos me sentía victoriosa: libre del dolor, el estómago en su sitio y la cabeza increíblemente lúcida, sin los efectos secundarios de la química, que seguía intacta en su cajita.

Seguí con mi vida, ingenuamente segura de progresar adecuadamente en el aleccionamiento cerebral, y viví felizmente los días que siguieron.

Al séptimo día mi cerebro empezó un nuevo relato y, supongo que envalentonado por la última reyerta, fue subiendo de tono a pesar de mi tozudez en proseguir mi jornada laboral, que afortunadamente doy por terminada a las cinco de la tarde. Buena hora para sentarse en el sofá y hablar cara a cara con quien sea, hasta con un cerebro tan descerebrado como el mío.

En ese momento yo no era consciente, pero durante la guerrilla de una semana atrás había ingerido una dosis de pócima letal: el pánico.

Es la única explicación que puedo hallar para justificar que, después de los episodios de dolor, náuseas, mareos… incluso un «destierro de mi vida» que había soportado «a pelo» en los tres meses que llevaba con mi reprogramación cerebral, resolviera yo solita romper mi autodisciplina y tomar un gramo de paracetamol. ¡A sabiendas de que éste jamás me había calmado el dolor de cabeza!

-Quizás ahora, como hace tanto que no tomo nada, bla bla bla… me argumenté -¡Cuentos a los cuentos! Historias que no llevan a ningún otro sitio más que al profundo agujero del dolor… Pues ¡a la cama sin cenar! a ver si el «modo off» acaba con la pesadilla.

En plena noche el monstruo del dolor me despertó de nuevo. La ventana estaba cerrada. -¿La abro y salto de una vez?- me dije. -No puedo, mañana tengo una cita importante asunto de mi hija… Mejor bajo por las escaleras hasta el botiquín y cojo el frasco donde dice: ¡tómame!- Y lo hice.

Así, como Alicia cuando aterrizó en su peculiar País de Maravillas, sintiendo que no tenía nada que perder, sino algo que aprender, tomé mi primer triptán de 2015. Para estar a finales de marzo, no estaba nada mal -me dije, «modo pseudovictoriosa on». Y antes de dormir de nuevo noté cómo el dolor cedía, sin más.

¡Y sin menos! Al día siguiente ya no era yo, sino la de tres meses atrás, aquella niña perdida en un «mundo sin maravilla alguna», donde el sol no brilla igual y un velo opaco amortece el dolor que, sin llegar a doler, palpita siempre, clandestinamente, en mi cráneo.

“El dolor sigue aquí” -gemía mi cerebro socarrón- aunque el triptán que te convirtió en zombi lo tenga a raya.

Efectivamente, lo noto y sé que la crisis de migraña no acabará hasta que mi cerebro esté seguro de que todo está bien, pero mi yo-zombi ha conseguido interpretar el papel de mi persona en mis quehaceres cotidianos.

……………………………………………

Hoy, estimado doctor, un mes después de escribir el relato anterior, me decido a enviárselo, sin cambiar ni una coma.

Eso sí, ahora puedo afirmarle que aquel triptán, además de facilitarme la «actuación sin dolor para salir del paso», me ofreció un valioso avance en mi aprendizaje:

Conseguí romper el «triptan-celibato» que me había autoimpuesto sin vivirlo como un fracaso. Y digo autoimpuesto porque si bien en sus planteamientos se propone el no tomar medicación para la migraña como parte de la reprogramación cerebral, yo no lo he aprehendido como condición sine qua non, sino como un objetivo que me permite progresar adecuadamente en el proceso.

¿Cómo? Actuando en base a fundamentos pedagógico-didácticos.

Sí, doctor, mi decisión de no tomar ni una sola pastilla para aliviar el dolor no responde directamente al conocimiento del dolor-sin-daño que usted me ofrece, sino que forma parte del método didáctico que uso para con mi cerebro.

Han sido necesarias dos crisis más de migraña para comprobar que mi cerebro no puede aprender nada ofreciéndole simplemente conocimiento, hablando con él y negándole una medicación… El conocimiento del dolor es imprescindible para mí, para saber cómo reeducarlo, pero para mi cerebro «hechos son amores y no buenas razones».

Me siento en condiciones de afirmar que el «click» que se produjo al conocer la «Pedagogía del dolor» se produjo en mí, no en mi cerebro (he comprendido que mi sistema neuronal y yo no somos uno). Fue mi momento ¡ahá! y no el de mi cerebro.

En estos cuatro meses de aleccionamiento he comprobado que mi cerebro se comporta como un chiquillo que cree que con una escandalosa rabieta va a salirse con la suya. Si ha aprendido que pataleando va a conseguir el caramelo, no es suficiente con no dárselo para que se calme. Tampoco puedo esperar que entre en razón de buenas a primeras contándole un cuento: seguramente ni tan siquiera me escuchará. Debo darle motivos «de peso» para que entre en razón aunque a veces suponga ofrecerle el maldito caramelo. Después de todo es a lo que ¡yo misma lo tenía acostumbrado!

Sería largo exponer las bases pedagógicas que me guían en todo este proceso. Conductismo, cognitivismo, constructivismo, conectivismo… todas las teorías del aprendizaje aportan algo al complejo reto que me he propuesto: reeducar a mi cerebro.

No obstante, los resultados conseguidos en sólo cuatro meses de enseñanza/aprendizaje son palpables y concisos:

  1. Un consumo total de 2 rizatriptanes en los 4 meses, el primero alivió el dolor. El segundo no.
  2. Un total de 3 crisis invalidantes de migraña: la primera de 3 días, la segunda de 2 y la última duró 1 día.
  3. Un récord de tiempo continuado sin dolor: ¡15 días!

Teniendo en cuenta que mi modesto objetivo era tan solo conseguir rebajar mi consumo de triptanes (unos 24/mes, máximo autoimpuesto) y, si era posible, conocer lo que es un día sin dolor de cabeza… en mi deformación profesional (soy maestra de Primaria) calificaría los resultados con un “progresa adecuadamente”. :-)

Publicado en Invitados y colaboraciones | Etiquetado | 2 comentarios

Nocicepción muscular

El dolor muscular, al igual que otros supuestos dolores de otros tejidos, no existe. No hay efluvios de dolor que surjan de músculos dañados o estresados por condiciones mecánicas y/o metabólicas límite.

Sí existe la nocicepción (detección de nocividad, de peligro) normal, fisiológica, protectora del daño muscular consumado o inminente y la nocicepción sensible, patológica e improductiva del miedo al movimiento, a la actividad.

Los músculos, como otros tejidos, pueden ser dañados por energías peligrosas mecánicas, térmicas y químicas. Como resultado de ese daño liberarán moléculas señal, información química.

Los músculos, como otros tejidos, disponen de vasos sanguíneos que aportan oxígeno y nutrientes y drenan los metabolitos residuales que deben ser barridos para mantener la actividad normal.

Los músculos, como otros tejidos, están inervados: disponen de terminaciones nerviosas de neuronas encargadas de gestionar, entre otras cuestiones, la seguridad del territorio en el que habitan y la eficiencia de su prestación: la contracción.

Las neuronas que gestionan la seguridad son los nociceptores: neuronas especializadas en la detección de energías peligrosas letales (daño potencial inminente) y señales moleculares del daño consumado.

El músculo puede ser dañado por energías mecánicas. Puede resultar comprimido o estirado por encima de su resistencia. También puede dañarse por exposición a temperaturas extremas. Son situaciones extraordinarias, accidentales, traumáticas, que pueden afectar a músculos sanos residentes en un organismo sano. Los nociceptores del lugar serán testigos del daño, recogerán sus señales y las convertirán en un código de pulsos eléctricos que llegarán a diversos centros evaluativos, en los que se generará la correspondiente respuesta defensiva. La respuesta incluirá, previsiblemente, la percepción de dolor.

El músculo puede resultar dañado en el desempeño de su función, la contracción, si no recibe el aporte energético suficiente. El estrés metabólico muscular generará señales moleculares (ácidos, ATP) que captarán las terminales de los nociceptores, desparramadas por la zona, intimamente ligadas a los vasos (los vertederos que recogen para eliminar, los desechos metabólicos). Los nociceptores detectan el estado peligroso del estrés metabólico y convierten las señales peligrosas metabólicas en potenciales eléctricos codificados que permiten conocer a los centros evaluativos que ese músculo debe dejar de contraerse si se quiere evitar el daño consumado.

Un músculo que se contrae sin el aporte de energía necesario está en zona de riesgo. El dolor que expresa esa situación es la angina. El dolor anginoso protege los músculos que son exigidos a trabajar en condiciones límite. Obliga a detener la contracción. Si no fuera así, se consumaría el daño, es decir, el infarto.

Cotidianamente el dolor nos marca los límites de seguridad de la actividad muscular. Si subimos varios pisos el dolor nos indica que entramos en zona peligrosa. Su intensidad nos matiza si nos acercamos o alejamos del límite. Basta con pararnos en el descansillo para que el dolor desaparezca.

El dolor con la actividad muscular indica, por tanto, el límite que los músculos implicados marcan para cumplir con el esfuerzo exigido, en función del aporte energético que reciben.

La gestión de la actividad muscular es compleja y exige regular el aporte energético necesario para las acciones requeridas. La regulación está a cargo del sistema nervioso, que es quien se ocupa de conocer lo que necesita cada acción y proveer, a base de abrir y cerrar circuitos vasculares, el oxígeno y los nutrientes necesarios.

¿Qué sucede cuando aparece dolor en reposo, con esfuerzos mínimos, o tras dichos esfuerzos?

¿Falla la maquinaria metabólica de la propia fibra muscular? ¿”Agotamiento”? ¿”Sueño no reparador”?

¿Falla el sistema de barrido de metabolitos tóxicos. ¿Necesitamos un masaje para hacer limpieza a fondo?

¿Falla el sistema de vasos por los que llega la energía necesaria? ¿”Mala circulación”?

¿Sometemos a los músculos a un estado de estrés continuado, a una contracción sostenida que agota las reservas energéticas? ¿”Contracturas”?

Puede que lo que duela, el efluvio doloroso, no surja del músculo sino del estrés mecánico de huesos, tendones o articulaciones, que soportan el peso del cuerpo o el impacto de la contracción muscular… (“la columna, las caderas, el hombro, las rodillas”)…

Puede, también, que la carga no sea mecánica ni metabólica sino emocional, psicológica. El dolor es la vía final común de expresión del sufrimiento, tanto sea físico como psicológico. Somatizamos mucho.

Todo podría ser pero no debería.

El dolor, sostiene Ramachandran, es una opinión cerebral.

Si duele es que hay una valoración implícita de amenaza, de peligro de muerte celular. El dolor marca los límites de lo que el sistema considera seguro.

El cerebro marca los límites a la actividad muscular. No necesita que el músculo sobrepase los límites metabólicos. Basta con que el cerebro juzgue que la acción es peligrosa.

Los nociceptores de la contracción muscular pueden estar en estado basal: no hay problema con la actividad. Sólo si aparecen señales de peligro metabólico, mecánico o térmico, descargarán señales de peligro.

También pueden estar en estado sensible, temeroso, hipocondríaco y generar falsa señal de peligro ante cualquier intento de actividad. Ni siquiera hace falta señal de tejidos. El dolor surge del cerebro hipervigilante y la actividad libera falsas señales que retroalimentan el error.

La actividad está vigilada con angustia en los tiempos que corren. Parece que los músculos de nuestra especie andan flojos y degenerados o agarrotados por la mala postura física y psicológica. Parece, también, que los huesos y articulaciones ya no pueden con la carga de la contracción muscular.

Los ciudadanos cuentan sus cuitas músculoesqueléticas. No es fácil no oirlas en la cháchara diaria.

Les juro que si algún día oigo a alguien citar al cerebro evaluativo en esas chácharas, escribo una entrada urgente para hacerme con la primicia.

– Chica, no puedo con mi cerebro. Ve peligro donde no hay.

– ¿No será muscular?

– ¡Qué dices!

Publicado en Medicina | Etiquetado | 3 comentarios

“Escuela de dolor: explorando vías de afrontamiento” (III) –   Encontrar un camino…

laberinto.jpg_869080375

      Como decía en el segundo de los puntos de la introducción… ya que estamos de confesiones, yo “confieso” que no estoy bien, que me enredé por el camino y que adquirí miedos irracionales, igual de irracionales que el miedo cerebral cuando no hay daño en el organismo. Yo no me atrevía a tomar ningún tipo de medicación, ni tan siquiera para aliviar el malestar de una gripe. También adquirí un miedo irracional al “no” movimiento o a hacerme cualquier tipo de prueba por si la información “alarmista” que aportara la misma empeoraba mi situación. También pensé que, si me creía el marco teórico y no conseguía darle la vuelta a mi situación de dolor crónico, no había nada más que yo pudiera hacer. Y eso supone una vuelta a la indefensión. Esto, por supuesto, no le ocurre a todas las personas, pero a quien le haya ocurrido, que sepa que no ha sido el único, y que también puede dar su testimonio en este sentido. Todos los miedos irracionales deben ser disueltos, no sólo los del cerebro. Como bien dice Arturo hablando sobre medicación, “no sucede nada habitualmente si la dosis es razonable”. Hay que lograr un equilibrio, no ser extremista. Yo caí en ese error.

Mercedes Gasca es una ex-padeciente que tuvo la suerte de toparse con la pedagogía del dolor en su búsqueda por salir del laberinto de dolor y síntomas invalidantes con los que convivía. Al igual que yo, se enredó un poco por el camino, pero supo reconducirlo. Llevar en la mochila un mapa (la información) es imprescindible pero, en ocasiones, meter también una brújula ayuda a no perdernos o reorientar nuestro camino.

Gracias Merche por tu testimonio.

LAS VACACIONES

vacaciones_MERCHE

Mercedes Gasca

Me llamo Mercedes, tengo casi 40 años, he vivido en el infierno y hace un año prácticamente que me he mudado a otro sitio. Aquí se vive mejor. Mucho mejor. Estoy de vacaciones.

Mi historia es ésta:

Un día estando de viaje con mi mochilón de taitantos kilos a la espalda, me dio un lumbago. Nada nuevo bajo el sol, me daba uno de vez en cuando desde los 18 años. Ni caso, ibuprofeno para no dejar la actividad y a seguir. Con los años me había dado cuenta de que si hacía reposo el lumbago me duraba más que si me movía. Por lo que, como siempre, seguí mi instinto. Pero el lumbago no se iba. Se quedó como un dolor a diario. No podía estar de pie, ni andar mucho, ni agacharme, ni levantarme de la cama, ni casi toser. La resonancia me dio la sentencia: 2 hernias discales y artrosis de columna. El traumatólogo y más tarde mis búsquedas por Internet, me pintaron una escena de operaciones, hierros en la columna, invalidez y dolor constante.

De repente empezó a dolerme la parte dorsal. Como un cuchillo ardiente clavado entre las escápulas. Más pruebas. Descubren una antigua lesión ya curada.

– Ah, ¡pues será eso! Tus huesos deben ser frágiles. ¡Ten cuidado con lo que haces!- me dijeron.

Empecé a tener miedo de verdad, el dolor no se me iba y además coincidió con otros problemas que tuve de salud, al margen del dolor crónico, que me tuvieron en el hospital una temporadita y que contribuyó a empeorar bastante mi dolor crónico. Todo ello me volvió una persona ansiosa y terriblemente angustiada por mi salud.

El dolor se empezó a extender: mandíbulas, hombros, codos, caderas, rodillas, pies, problemas de ojos, migrañas, etc. Problemas de todo y sobre todo desesperación, tristeza e indefensión.

Me hicieron todo tipo de pruebas y al final me dieron el diagnóstico: FIBROMIALGIA. Tuve la suerte de que mi reumatóloga insistió en que a la fibromialgia se le puede ganar la mano cambiando de actitud hacia el dolor, ella lo había visto en algunos pacientes. Pero tampoco sabía explicarlo muy bien. Aunque esa puerta que dejó abierta me hizo seguir investigando.

Y así, después de dar tumbos por toda una suerte de pseudo-terapias y rollos new age varios, llegué al blog de Arturo. Leí su entrada “Confieso que he sufrido” y me sentí tremendamente confortada. Esa misma semana leí su libro “Migraña, una pesadilla cerebral” de un tirón y todo empezó a encajar, me di cuenta de pronto que aquello era exactamente lo que me pasaba. La alarma había saltado y mi cerebro, predispuesto y acompañado por traumatólogos, fisioterapeutas y muchas desafortunadas lecturas en Internet, había olvidado cómo desactivarla. Mi cuerpo se encontraba en “modo enfermedad” constante. Una semana separó el infierno de la normalidad. Una sola semana. Me sentía estúpida. ¿Mi cerebro había orquestado aquel infierno? Si, así era. Mis síntomas empezaron a remitir, la espalda dejó de dolerme así como el resto de articulaciones y poco a poco volví a ser una persona normal. La tristeza me abandonó y empecé a pensar en cosas normales, como en ropa, deporte, familia, viajar, salir… y no en morfina, dolor y desesperación. Sólo el que estuvo allí sabe de lo que hablo.

Mi forma de afrontar el dolor dio un giro de 180º. Si me dolía la espalda de pie, permanecía de pie, con obstinada determinación. ¿Y por qué no iba a estarlo? A mi espalda no le pasaba nada. Unas cuantas cicatrices de batallas ya olvidadas. Estaba tan convencida de no tener nada que justificara el dolor! Empecé a coger pesos, empecé a desaprender ergonomía. Empecé a moverme, tanto que me pasé al extremo de la hiperactividad. Desaprender, ¡es tan difícil! Mi cerebro estaba y aún está intoxicado de información alarmista, vivimos rodeados de ella.

Pasaron aproximadamente 6 meses de despreocupada felicidad, casi no me creía que esto me hubiera pasado a mí. Salir de la fibromialgia, ¡nada menos!

Este octubre me fui de viaje a Marruecos y de allí volví con diarrea. La diarrea no se me pasaba, ya me duraba varias semanas y empecé a preocuparme y a tener ansiedad. Empecé a leer de nuevo en internet y a pensar que tenía algo grave. De repente empecé a notar los hormigueos que me daban por todo el cuerpo y el dolor de espalda, al principio leve y después más fuerte. Llegó… ¡LA TEMIDA RECAÍDA!

Esta vez sabía el camino, no necesitaba ir dando palos de ciego. Pero no sabía qué hacer esta vez para salir. Afortunadamente en el blog de Arturo escribía una tal Sol de Val, que era psicóloga, padeciente de migrañas y vivía cerca de mí. Me puse en contacto con ella y empezamos una terapia que me ha ido fenomenal. Además, visité al psiquiatra para contarle mis miedos y mis pensamientos obsesivos y consideró que un antidepresivo suave me ayudaría junto con la terapia.

Después de unos meses de terapia y de tratamiento farmacológico suave, me empecé a encontrar muy bien de nuevo. Animada y sin dolor. Y sin miedo. Dejé los antidepresivos y estoy en proceso de terminar la terapia con Sol.

Ya no tengo miedo, los síntomas hacen amago de volver levemente de vez en cuando, pero siempre se van. He aprendido a desaprender todo lo leído y escuchado y a no temer al futuro. Mis migrañas son ocasionales y las articulaciones no me duelen. La espalda me duele algún día esporádico pero se acaba yendo.

Mi cerebro se niega a desconectar la alarma al 100%, pero la ha desconectado al 98%. Ahora soy una persona NORMAL.

En esta andadura he pasado por estas fases.

  • Antes de la pedagogía del dolor: Indefensión, pánico y fobia al movimiento (percepción de organismo frágil y enfermo). Depresión.
  • Después de la pedagogía del dolor: Fobia al no movimiento, miedo a la medicación e hiperactividad (necesidad constante de demostración de que mi organismo está sano y mi cerebro equivocado mediante la sobre exposición al movimiento, cargas de peso y actividad en general).
  • Después de la recaída y la muleta de la psicología y la medicación: Ya no tengo miedo a no hacer ejercicio ni a las recaídas. Tampoco a tomar algún medicamento esporádicamente. Mi actividad es la normal, no me sobreexpongo ni me demuestro constantemente mi falta de síntomas. Simplemente vivo.

Podría contar mucho más extensamente mi experiencia, ha sido una andadura muy larga donde no han faltado los vende humos ni los saca perras. He llegado a un punto medio, un equilibrio y creo que ésta ha sido la base del éxito que un grupo de personas hemos tenido en mi particular lucha para superar la fibromialgia. Vosotros, ya sabéis quiénes sois, siempre tendréis un lugar en mi corazón.

La pedagogía del dolor no es una terapia, ni mucho menos una terapia más. La pedagogía del dolor es la realidad, es ciencia. Así funciona el dolor. Así funciona el cerebro. El dolor también se aprende. Desaprender lo aprendido.

Madrid, a 21 de mayo de 2015

Publicado en Invitados y colaboraciones | Etiquetado | 27 comentarios

“Escuela de dolor: explorando vías de afrontamiento” (II) – Volviendo a casa…

Sol

Sol del Val es una veterana y apreciada colaboradora del blog por sus siempre valiosas aportaciones desde su experiencia como psicóloga y como padeciente de migrañas de largo recorrido. Hace poco nos contó cómo trabajan algunos psicólogos… aquellos que comparten el marco teórico que sustenta la pedagogía del dolor. Así comienza el primero de los diez puntos que integran esta serie de entradas:

El marco teórico es correcto en función de los avances en Neurociencia. En muchos casos sólo aportando información sobre neurofisiología del dolor y biología de organismo, se produce el deseado cambio y los síntomas desaparecen por completo o, al menos, se alivian o, al menos, se reduce su significado amenazante. “Pero” en otros casos no se produce el cambio, o se da una mejoría inicial que luego da paso a recaídas esporádicas o a la vuelta a la situación inicial o a otra con sintomatología diferente, incluso algún caso de personas que se enredan por el camino adquiriendo miedos irracionales. Todos quisiéramos estar en el primer grupo pero yo formo parte del segundo”.

A través de este relato Sol hace una reflexión en torno a su propio “proceso”, las dificultades encontradas en el camino, y un esbozo sobre lo que la psicología puede aportar a la pedagogía del dolor. Espero que, como a mí personalmente, sus palabras os aporten un “algo más”…

Gracias Sol.

VOLVIENDO A CASA…

Sol del Val. Psicóloga.

Hace ya algunos años escribí una entrada para este blog titulada “Las puertas del miedo”. Era el relato del peregrinaje de una mujer que padecía migrañas, en la búsqueda de una solución a su padecimiento. En su particular camino descubre una puerta que se abre a la esperanza, tras ella se esconde una información distinta, nueva, la biología del dolor.

La protagonista vuelve a su casa empoderada de conocimiento, armada, incluso con ganas de tener una nueva crisis para aplicar lo aprendido. Ha oído tras esa puerta relatos de otras personas que han conseguido “desmigrañarse”, desaprender y comenzar de cero una nueva vida libre de sufrimiento.

La vuelta a casa no fue fácil……. Tras algunos “éxitos” volvieron las crisis con más virulencia, con más síntomas, más floridas. Quizá ella se encontraba entre ese grupo de personas que no consiguen mejorar. Había trabajado tal y como se le había indicado, incluso había profundizado más en el tema y, a pesar de todo y aun sabiendo que el camino era el correcto, se encontraba de nuevo “en tierra de nadie” y con la impresión de no tener ya más puertas que abrir.

Volvió esa misma sensación de siempre, la indefensión, la soledad (no podía compartir su relato de “fracaso”) e hizo su aparición de nuevo el fantasma de “lo psicológico”, eso que siempre entendió que tenía que ver con algo imaginado, inventado, producido por ella misma.

Hay muchas personas a las que despachan con un “lo suyo es psicológico”, creo yo que tratando de trasmitir que algún acontecimiento, situación o angustia vital produce el padecer diario (eso en los casos más honrosos) o para quitarse al paciente de en medio enviándole a salud mental.

Por eso y en aras de aclarar lo que yo entiendo como psicológico, dedico esta entrada a todos aquellos que, a pesar de todo, siguen padeciendo dolor crónico sin daño relevante, demostrado o probado, y abro una nueva puerta, la del trabajo psicológico.

Entiendo que un dolor es psicológico cuando, habiendo o no daño real, hay muchas facetas del individuo que se ven afectadas en el proceso y que hacen que éste se sienta amenazado y vulnerable, generándose un estado de indefensión que produce sufrimiento o dolor emocional que acompaña al físico y que es, por supuesto, REAL.

Citando a un autor muy reconocido en el tema de duelo, el dolor que se produce ante una pérdida significativa es TOTAL: “duele el cuerpo, duele lo social, lo familiar, lo emocional, el presente el pasado y el futuro, en su conjunto, toda la vida duele“.

En la enfermedad (con daño real o no) o la percepción de ésta, el dolor por la pérdida (en todos los casos significativa) de capacidades, sueños, proyectos, planes, recursos personales, relaciones, esa sensación de no pertenencia al mundo que viven los demás… el dolor que se produce es TOTAL, también psicológico, con todo un abanico de síntomas, que afectan a lo fisiológico, a lo cognitivo, a lo emocional y a lo conductual:

Tristeza

Enfado

Rabia (contra uno mismo, contra el mundo)

Culpa

Ansiedad

Soledad

Fatiga

Apatía

Impotencia

Anhelo (por lo perdido)

Confusión

Preocupación

Miedo (por el recuerdo del pasado, por el presente sin vivir y por el futuro sin esperanza)

Pérdida de autoestima

Conducta distraída

Trastornos del sueño y de la alimentación

Aislamiento social

Evitación

Llanto…..

 El dolor es real y, además, lleva aparejado (haya daño o no) un dolor psicológico.

Por eso aprender sobre cerebro, lo que hemos dado en llamar “pedagogía del dolor”, es la semilla, la base que va a generar la planta, pero hay que abonarla, quitarle las hojas secas, cambiar la tierra, exponerla a la luz…. y eso sólo pasa por un trabajo en el que todo lo que compone el dolor psicológico (cuando lo hay y es tan florido) merece la pena ser trabajado.

¿Cuáles son las claves?

Según mi criterio, descartar una enfermedad producida por daño, aprender de forma rigurosa, con tiempo, de bocas y manos expertas, biología del dolor con mensajes claros y no intoxicadores y encontrar el equilibrio a través de un trabajo psicológico que, en algunos casos no será necesario (hay personas que testimonian su mejoría sin más ayuda que lo aprendido y su puesta en práctica) pero que para otras personas será fundamental.

Es difícil desde este espacio proporcionar herramientas, estrategias, ejercicios, pautas, etc. porque el trabajo psicológico tiene como objeto a la persona en su totalidad, con su biografía y sus pérdidas, su estilo de afrontamiento, sus recursos personales, familiares, sociales y no todo vale para todos, pero… intentaré centrar el tema en una cuestión muy concreta, el pensamiento, ese enemigo común a todos que ataca con virulencia inusitada y nos sitúa en escenarios futuribles apocalípticos.

Eso será, sin tardar, en una próxima entrada. En la espera, os animo a hacer una relación (a poder ser por escrito) de vuestras pérdidas y de los pensamientos más recurrentes y dañinos, esos que os hacen ir a la deriva o sentir la necesidad de tirar la toalla.

Es el momento de la exposición al dolor, en este caso psicológico…

Publicado en Invitados y colaboraciones | Etiquetado | 30 comentarios

Los nociceptores no se autoexcitan

Los nociceptores son neuronas defensivas que extienden sus ramificaciones por cada rincón de la superficie e interior del organismo. Habitualmente están silentes y sólo se activan y disparan señal cuando sufren el impacto de una energía peligrosa (mecánica, térmica o química). Si la zona defendida no se comprime, estira, calienta o enfría, superando los límites de resistencia mecánica o térmica, o si no hay metabolitos ácidos en su entorno, no se generan señales de peligro ni respuestas locales.

La membrana de los nociceptores está poblada de receptores de energía nociva. Cada uno de ellos tiene su umbral de disparo, que varía en función de contextos de peligro local o general. Cuando en el campo receptor del nociceptor se consuma el daño se liberan las señales moleculares correspondientes y los receptores de peligro se sensibilizan. En el estado sensible los estímulos inofensivos excitan los nociceptores. Por eso duele cualquier contacto con una herida. Mientras se cura la lesión provocaremos dolor si estimulamos. Si la energía peligrosa ya ha desaparecido, no sentiremos dolor espontáneo, a pesar de que los nociceptores están sensibles.

La hipertermia es un mecanismo defensivo que optimiza el éxito en la batalla contra los gérmenes. Disminuye el umbral de disparo de los nociceptoresy por eso tenemos el cuerpo dolorido y los antitérmicos alivian.

En entidades genéticas raras como la eritromelalgia y el trastorno de dolor paroxístico extremo, los nociceptores contienen en su membrana unos receptores de energía peligrosa modificados. La variable genética induce una sensibilización continua, un umbral de disparo descendido. Por eso se generan señales de peligro allá donde no hay, con dolor en ausencia de daño consumado o inminente.

En la migraña, fibromialgia u otras entidades de sensibilización central los nociceptores están sensibilizados. ¿Cuál es el mecanismo?

No hay daño que libera sensibilizadores locales. No hay hipertermia. No hay variables genéticas que fabriquen receptores sensibles.

La respuesta habitual es: no se sabe. Sólo sabemos que hay sensibilización (no sólo central sino también periférica) en los nociceptores que generan señales de peligro, aun cuando no lo haya.

En la migraña los nociceptores del trigémino se vuelven sensibles de modo misterioso. Lo mismo sucede con los nociceptores músculoesqueléticos y cutáneos en la fibromialgia.

¿Qué condición extraña es esa que hace hipersensibles los nociceptores? ¿Puede el estrés, los alimentos, los cambios meteorológicos, los cambios degenerativos, volver hipersensibles los receptores, modificar su umbral? o puede que los estados de alerta hipervigilante centrales se expresen a través de la sensibilización periférica?

En cualquier caso el dolor no necesita una llegada de señal nociceptiva previa para emerger en la conciencia. Basta con que el sistema defensivo genere un estado evaluativo de amenaza. Lógicamente esa evaluación incluye una sensibilización de toda la arquitectura neuronal, tanto de las unidades vigilantes periféricas (nociceptores) como de las áreas de integración y respuesta centrales (medulares, de troncoencéfalo y encefálicas).

La doctrina clásica (errónea) del dolor exige señal nociceptiva para explicar el dolor. La doctrina moderna puede explicar el dolor sin recurrir a esa señal. En todo caso la doctrina clásica no explica, en los casos sin daño, el origen de esa señal nociceptiva que exige.

¿Tan complicado es aceptar que los estados evaluativos son necesarios y suficientes para explicar el dolor y centrar el foco de atención correctora en intervenciones sobre esa evaluación errónea?

Profesionales y ciudadanos siguen creyendo que si duele, algo nocivo hay allí donde duele y que esa supuesta nocividad genera el dolor y sus señales, pero no hay rigor en esa propuesta. Habría que explicar por qué los nociceptores están crónicamente sensibilizados en ausencia de una energía nociva.

Ni el dolor es un efluvio tisular ni los nociceptores se activan porque sí.

El sistema neuroinmune es un sistema evaluativo, predictivo y comete errores. No es tan difícil con la cultura que lo instruye.

Lo difícil es reconocer el error y recomponer los circuitos del miedo y la inercia.

Publicado en Medicina | Etiquetado | Deja un comentario

El dolor no es un efluvio

El dolor es una percepción, un sentimiento que emerge de un sistema complejo en el que interactúan de modo no lineal múltiples factores. Podemos utilizar la percepción visual como referencia. Percibimos el mundo exterior en forma de imágenes coloreadas, móviles y direccionadas y percibimos el mundo interno y la colisión con el externo a través de percepciones agradables, desagradables o neutras. La percepción visual contiene una interpretación de la realidad, sus significados potenciales, sus ofertas de interacción. La percepción de dolor también contiene una interpretación de la realidad, con sus significados potenciales y una oferta conductual aversiva de evitación.

Los antiguos pensaban que la visión se generaba por la interacción de una supuesta luz que emanaba del ojo y/o un efluvio que emanaba de los objetos.

Hoy sabemos que la visión es el resultado de un complejo procesamiento de los datos ofrecidos por la luz reflejada de los objetos. Este procesamiento requiere un aprendizaje a lo largo del tiempo. La visión no emana de los objetos. No existen efluvios, minipartículas que informan del objeto a nuestros ojos.

Los antiguos han pensado muchas cosas sobre el dolor y l0s modernos seguimos preguntándonos por el qué, el por qué y por el cómo librarnos de ese sentimiento aversivo tan común.

La neurociencia nos permite saber que el dolor es una percepción compleja que emerge de la activación integrada de múltiples áreas neuronales. Estas áreas reciben datos sensoriales continuados de todos los rincones del organismo. Con ellos y con el conocimiento adquirido sobre el significado potencial de la realidad espaciotemporal pasada, presente y futura del organismo, aparece en la conciencia de vez en cuando la percepción de dolor. A veces a causa de una incidencia de daño violento y otras sin que nada aparentemente nocivo haya perturbado la salud de los tejidos.

Muchos profesionales y muchos ciudadanos creen que los músculos, los huesos, las articulaciones, y muchos otros tejidos, duelen. Generan efluvios de dolor cuando hay algo que los perturba. Emitirían minipartículas dolorosas, al igual que hay sustancias que emiten moléculas volátiles (“efluvios”) que activan nuestros receptores del sentido del olfato.

Los tejidos contienen neuronas que captarían esos efluvios, gracias a disponer de sensores de dolor. La detección del dolor generaría señales eléctricas de dolor y la información de que ha habido emisión de efluvios dolorosos musculares, óseos o articulares llega al cerebro. El cerebro minimiza o exagera la importancia de la información recibida y de ahí las diferencias individuales del dolor: ante los mismos efluvios unos sufren más que otros; ante las mismas sustancias volátiles unos perciben olores tolerables y otros pestilencias.

Realmente no es así. Se sabe a ciencia cierta. No hay efluvios dolorosos. Sólo energías peligrosas (térmicas, mecánicas y químicas) que ponen los tejidos al límite de su supervivencia o lo superan, generando la muerte violenta (necrosis).

Las neuronas vigilantes de los tejidos no detectan efluvios de dolor. No existen. Sí detectan esas energías peligrosas y las señales moleculares de daño consumado o inminente. La detección genera la señal eléctrica correspondiente y esa señal se conduce a las áreas evaluativas que deben dar una respuesta integrada.

Hay energías peligrosas y escenarios peligrosos. El dolor sólo debiera activarse cuando contactamos con el peligro no cuando lo “olemos” a distancia. La peligrosidad es una condición subjetiva, probabilística, variable. No siempre se correlaciona con el peligro real. El cerebro puede “olfatear” peligro desde la racionalidad o desde el miedo fóbico. El dolor en ausencia de daño contiene irracionalidad, miedo no contenido.

Los profesionales tratan de neutralizar los efluvios dolorosos aromatizando los tejidos malolientes, tapando las narices del oliente o ayudándole a sobrellevar su condición apestosa.

Los ciudadanos creen a pies juntillas en los efluvios aunque no sean conscientes de ello. Los huesos rozan y generan dolor (efluvios)…

Cualquier emoción negativa puede generarlos. El dolor es un efluvio que surge de todo lo negativo, sea cual sea su esencia: física, psicológica o social.

Andamos todavía en la época de los efluvios y seguiremos andando en ella por mucho tiempo por más que la ciencia contradiga la teoría.

Por qué no pensamos en el dolor como lo hacemos con la visión?

Misterio.

El dolor crónico no explicado genera etiquetas y terapias pero se resiste a borrar su condición precientífica de efluvio.

 ¿Cui bono?

Publicado en Medicina | 1 comentario

“Escuela de dolor: explorando vías de afrontamiento” (I) – ¿Algo se nos escapa…?

Serie_intro

Tras haber leído la entrada de Arturo titulada “Testimonios”, publicada en el blog el pasado 28 de abril, seguramente muchos de los lectores habéis notado que se abre una puerta al debate, al contraste de ideas, con una intención clara, hacer un esfuerzo entre todos (pacientes y profesionales) por aproximarnos a las claves para entender o explorar algunos factores que parece que se nos escapan.

Principalmente, por qué hay personas que, aplicando la pedagogía del dolor y habiendo hecho un esfuerzo por aprender, comprender e integrar la nueva información, cambiar de creencias y de conductas de afrontamiento (ya sea guiados por un profesional experto, en un curso, o por su cuenta a través de la bibliografía existente y el blog), no van bien o tienen muchas recaídas o consiguen paliar unos síntomas sí y otros no, haciendo un afrontamiento similar al de otras personas cuyos síntomas no asociados a daño relevante se alivian, se minimizan, incluso desaparecen por completo en muchos casos (“curaciones”).

¿Hay factores que no controlamos? ¿Se puede hacer “algo más” que dar sólo información y que el paciente busque su propio camino? ¿Cómo se puede complementar la pedagogía del dolor? ¿Se deben crear puentes con otras disciplinas? ¿Hay herramientas que pueden ayudar en el proceso? ¿Es necesario dotar al marco teórico de un marco de afrontamiento más guiado o más personalizado en los casos en que el paciente por sí mismo no encuentra el modo de darle la vuelta a la tortilla o lo consigue sólo “a medias”?

Es un objetivo ambicioso, lo sabemos. Pero también sabemos que es necesario hacer el esfuerzo por intentar desentrañar el misterio, y no conformarnos con el hecho de que muchas personas mejoran tras aplicar la pedagogía del dolor a su sintomatología concreta.

Por ello, basándonos en las ideas de un comentario que escribí en “Testimonios”, os presento esta nueva “serie” de entradas del blog, que va a consistir en desarrollar más extensamente, aunque no necesariamente en el mismo orden, cada uno de esos diez puntos, que aparecen a continuación.

Sólo decir que este proyecto es un trabajo en equipo, en el que vamos a colaborar pacientes y profesionales de diversas especialidades (neurología, medicina, fisioterapia, pedagogía, psicología, didáctica y comunicación) con la característica común de que todos y todas aplicamos la pedagogía del dolor. Creemos que el aporte multidisciplinar promueve el entendimiento, tiende puentes y ofrece diferentes perspectivas y puntos de vista, y esperamos que también claves, o pistas para mejorar, complementar la teoría o esbozar un marco de afrontamiento en aquellos casos en que sea necesario “algo más que información”.

Citando a Mar Tascón (psicóloga colaboradora en esta iniciativa), “sólo proponerse explorar cómo mejorar la atención a los pacientes desde distintas visiones ya me parece un éxito”.

Cristina Arenaz

Diez cosas que PIENSO y que me gustaría transmitir, desde mi experiencia (como paciente y como persona que ha tenido contacto con muchos otros pacientes), a todas esas personas que afrontan sus situaciones de dolor (u otra sintomatología) no asociado a daño relevante aplicando la pedagogía, y que no van bien, o que recaen, o que tienen muchos altibajos en su proceso:

1) El marco teórico es correcto en función de los avances en Neurociencia. En muchos casos, sólo aportando información sobre neurofisiología del dolor y biología de organismo se produce el deseado cambio y los síntomas desaparecen por completo o, al menos, se alivian o, al menos, se reduce su significado amenazante. “Pero” en otros casos no se produce el cambio, o se da una mejoría inicial que luego da paso a recaídas esporádicas o a la vuelta a la situación inicial o a otra con sintomatología diferente, incluso algún caso de personas que se enredan por el camino adquiriendo miedos irracionales. Todos quisiéramos estar en el primer grupo pero yo formo parte del segundo.

2) Ya que estamos de confesiones, yo “confieso” que no estoy bien, que me enredé por el camino y que adquirí miedos irracionales, igual de irracionales que el miedo cerebral cuando no hay daño en el organismo. Yo no me atrevía a tomar ningún tipo de medicación, ni tan siquiera para aliviar el malestar de una gripe. También adquirí un miedo irracional al “no” movimiento o a hacerme cualquier tipo de prueba por si la información “alarmista” que aportara la misma empeoraba mi situación. También pensé que, si me creía el marco teórico y no conseguía darle la vuelta a mi situación de dolor crónico, no había nada más que yo pudiera hacer. Y eso supone una vuelta a la indefensión. Esto, por supuesto, no le ocurre a todas las personas pero a quien le haya ocurrido, que sepa que no ha sido el único y que también puede dar su testimonio en este sentido. Todos los miedos irracionales deben ser disueltos, no sólo los del cerebro. Como bien dice Arturo hablando sobre medicación, “no sucede nada habitualmente si la dosis es razonable”. Hay que lograr un equilibrio, no ser extremista. Yo caí en ese error.

3) El hecho de que haya recaídas o personas a las que la pedagogía del dolor no ayuda lo más mínimo, no invalida el marco teórico. Pero sí debe abrir una puerta a la reflexión sobre por qué hay personas que, haciendo lo mismo que otras, no consiguen darle la vuelta a la tortilla. Cada persona, una vez interiorizada la teoría, inicia su particular forma de afrontar la situación, pero el hecho de que no se logre una reducción en el número de crisis de migraña, o en el consumo de fármacos, o en el dolor crónico proyectado sobre la parte del cuerpo que sea, o en el mareo crónico, o en situaciones de sensibilización central con múltiples síntomas, etc., no significa que, quien no lo logra, no hace un afrontamiento “correcto”. No debe aparecer culpa o sensación de “yo algo NO hago bien”, porque no todos obtienen el beneficio esperado de la pedagogía.

4) Asimismo, el hecho de que haya personas que no mejoran tampoco debe condicionar a las personas que están en el proceso, porque cada persona (y cada cerebro) es un mundo y ya he dicho que las recaídas o los que no van bien no invalidan el planteamiento teórico. Los pacientes, a veces, sentimos esa necesidad de cerciorarnos de que todos están bien para reafirmarnos. No es mi caso particular pero sí lo he percibido en bastantes personas que se han puesto en contacto conmigo.

5) Lo que sí creo que nos ocurre a las personas que no estamos bien es que no queremos condicionar con nuestro testimonio no tan positivo a esas otras personas que inician el proceso, y al menos en el contexto del blog, tendemos a callar o a “desaparecer” cuando las cosas no pintan tan bien como en un momento pintaron. Por eso, considero que esta entrada era necesaria. Todos los testimonios tienen cabida y los que no son tan positivos ayudan a las personas que no van bien a no sentirse como el bicho raro, la oveja negra, verde, azul o amarilla.

6) Estoy de acuerdo con Sol del Val en que este debate puede ayudarnos a obtener alguna clave, alguna pista, y creo que se puede esbozar un marco de afrontamiento más dirigido o dotado de estrategias o herramientas que orienten a todas esas personas que no van bien o que recaen, pero que consideran que el marco teórico es correcto. Que no se sienta nadie excluido, que no se piense que, como ya lo probé todo antes (lo oficial y lo alternativo), y la pedagogía tampoco “me funciona”, ya no hay nada más que yo pueda hacer. Eso hace que uno se sienta “en tierra de nadie” (utilizando un término de Sol) y complique aún más la resolución del problema.

7) Por supuesto, la intensidad de los síntomas lo marca todo. Para mí esto es fundamental, es el límite que debe marcar la “exposición” del paciente. Cuando es tolerable, el tipo de afrontamiento que esboza la pedagogía del dolor (seguir con las actividades cotidianas, los planes, los viajes, etc.) se lleva a cabo y, además, refuerza la idea de que el camino es el correcto porque ves incrementado tu nivel de actividad y de tolerancia. Pero cuando la intensidad del dolor o de un síntoma es “insoportable”, seguir adelante con las actividades programadas no siempre es posible por más que uno se empeñe. Hay que conseguir un equilibrio para no desanimarse o entrar en pánico cuando algo que uno ya podía hacer, de pronto ya no es viable. Aunque es difícil este equilibrio. Muchas veces, no obtener recompensa tras el esfuerzo, sino más y más penalización es muy frustrante.

8) La Pegagogía no sólo se complementa desde la Fisioterapia, también se puede complementar desde la Psicología, para ayudar, entre otras cosas, en todos esos factores que señala Francisco como agentes tóxicos, que se desencadenan junto con una situación de dolor crónico invalidante que afecta y condiciona toda la vida cotidiana (pensamientos intrusivos, “nunca saldré de esta situación”, rumiar el sufrimiento, fatalismo, percepción de invalidez, frustración, indefensión, etc.). Antes lo creía, que se podía complementar la pedagogía con psicología, ahora lo veo necesario en los casos donde no se le da la vuelta a la tortilla y la situación genera mucho sufrimiento.

9) Aunque antes era radical y rechazaba cualquier fármaco, ahora considero que en algunos casos pueden servir de flotador. Que nadie se sienta mal porque se toma un analgésico cuando el dolor es insoportable si consigue alivio (es totalmente comprensible, no somos débiles por ello). Otra cosa es tomar uno detrás de otro sin sentir ningún tipo de alivio. La clave está en el uso racional de la medicación una vez uno conoce los mecanismos de la analgesia, tanto la externa como la interna del propio organismo. Cuando la situación de dolor es crónica, este tema lógicamente se complica, porque los pacientes no siempre tenemos claro dónde está el límite de ese “consumo racional”. Aquí considero que la guía del médico es fundamental. No siempre el paciente bien informado por la pedagogía del dolor es capaz de afrontar su situación tomando las decisiones correctas en base a todo lo aprendido. A veces se le va de las manos y otras veces uno no sabe diferenciar cuándo hay daño relevante y cuándo no y se debate en un mar de dudas que no hace ningún bien.

10) Por último, a pesar de que haya momentos en los que uno se muere de miedo, entra en pánico, se desanima o lo ve todo negro, siempre pensar que sois todos y cada uno de vosotros muy valientes. Lidiar con crisis de dolor de intensidad no tolerable, con dolor crónico invalidante (se localice donde se localice), y con los síntomas que suelen acompañar a estas situaciones, es de valientes, aunque no siempre nos percibamos así. Quien se levanta cada mañana para afrontar, sea su afrontamiento cual sea, es una persona fuerte y valiente aunque a veces se muera de miedo y esto se pueda considerar un oxímoron, ;-)

Publicado en Invitados y colaboraciones | 61 comentarios

Los calmantes son tóxicos y (potencialmente) adictivos

En el blog he dejado escrito en varias ocasiones que los fármacos utilizados para paliar el dolor son tóxico-adictivos. En la reunión del finde en Madrid se me sugirió que suavizara la afirmación pues podría resultar contraproducente para muchos padecientes.

Acepto la corrección pero me reafirmo en lo que digo, añadiendo “potencialmente”: los fármacos utilizados contra el dolor son tóxicos y potencialmente adictivos.

No hay ningún fármaco real absolutamente inofensivo. Todos contienen una toxicidad que obliga a los sistemas detoxificadores y reparadores del organismo a neutralizar sus efectos nocivos. No sucede nada habitualmente si la dosis es razonable pero si el consumo rebasa los límites de la prudencia, tenemos un problema serio de salud.

Todas las acciones terapéuticas pueden ser adictivas, independientemente de lo que sean. El sistema motivacional gestiona la adicción para presionar al individuo a ejecutar una acción evaluada como conveniente. La botellita de agua es adictiva. El trabajo y la holgazanería son adictivos.

El problema no reside en la adicción sino en la racionalidad de lo que el cerebro exige y la penalización que impone si no ejecutamos lo solicitado.

Cuando ronronea la crisis de migraña, el padeciente comienza a deshojar la margarita: ¿”me tomo o no me tomo el calmante”? ¿”voy a la cena o me quedo en la cama con la luz apagada”?

Hay padecientes que eligen la cena y rechazan el calmante. El resultado es variable. Si el dolor se intensifica y desborda los límites se impone la toma del calmante.

– Intenté no tomar nada, seguir con mi vida pero, al final, tuve que tomar el calmante

En los grupos siempre corrijo el verbo:

Decidiste tomar el calmante

Realmente es una decisión comprensible pero no deja de ser una decisión. Hay padecientes que en la misma situación deciden no tomar nada aun cuando eso les lleve a la peor crisis imaginable.

El apremio es una función de intensidad que el cerebro aplica para conseguir la conducta solicitada. El dolorcillo irá a más hasta que se ejecute la acción solicitada de tomar el calmante.

Si el calmante aplaca el dolor no es porque disuelva una supuesta química doliente sino porque el padeciente cumple con lo exigido.

– ¿Efecto placebo? Yo creo que los calmantes tienen un efecto real.

Hay química dentro y fuera del organismo. En el dolor  con apremio la química interna está al servicio de la exigencia de tomar el calmante. La acción de consumar la entrada de la química externa modifica  el estado químico interno, es decir, el resultante de la evaluación de amenaza que subyace siempre en todo dolor. No es un efecto químico directo sino indirecto. El calmante calma el temor irracional (aprendido) del cerebro.

El cerebro evalúa amenaza; aparece el dolor; el cerebro exige el ritual del fármaco; el dolor se intensifica; el padeciente se niega a tomar el calmante. Lo que suceda con el dolor indicará el resultado del tira y afloja entre lo cerebral inconsciente y la voluntad angustiada del padeciente.

En cualquier caso no hay que hacer una cuestión de honor ni ser fundamentalista. Una cosa es el marco teórico y otra la aplicación de ese marco en las condiciones inhumanas del dolor desaforado y desesperante.

Cualquier decisión en el contexto de la tortura es comprensible. Resistir o dejarlo para el próximo intento. Todo puede valer.

Lo que pueda hacer la química del ibuprofeno o la de un triptán lo puede hacer con creces la química de las decisiones cerebrales. Las condiciones del cerebro pueden ser absurdas.

– Si no le pones un hielito al helado no lo saco del horno y lo meto al congelador…

Esos son los poderes del cerebro (la gestión del horno y el congelador) y los del fármaco (el hielito, en el mejor de los casos).

El conflicto cerebro-individuo se libra a corto, medio y largo plazo, con altibajos. No hay que poner, necesariamente, toda la carne en el asador en cada envite.

Hay padecientes que tienen escasas crisis y las resuelven bien con una acción calmante (sea un fármaco o un sorbo de agua). No creo que se rompan la cabeza ni duden en la elección. Tampoco tiene sentido plantear el tema de la toxicidad y la adicción.

Desgraciadamente hay padecientes con muchas crisis, que no encuentran alivio si no ejecutan el ritual terapéutico. No querrían tener que recurrir al calmante pero no consiguen evitarlo. Tienen que decidir doblegarse.

No tengo consejos ni mensajes que ayuden. Quizás existen herramientas psicológicas (cognitivas y conductuales) que pueden ayudar a romper el círculo viciado de las exigencias cerebrales. Bienvenidas sean. Lo que está claro es que la química interna, las creencias y expectativas, el miedo (terror), trata de imponer su ley.

Si decide tomar el calmante tómelo pero no se torture con la decisión. Hay que estar en su pellejo para juzgar pero siempre estaremos ante una decisión…

-Tuve que tomar

– Comprendo que tomaras esa decisión…

Publicado en Medicina, Neurociencia | 37 comentarios

Testimonios

El objetivo de este blog es el de divulgar conceptos de Neurociencia que puedan ayudar a comprender y afrontar los estados de padecimiento y disfunción que aparecen en ausencia de una lesión-enfermedad que los explique y justifique debidamente.

Know pain, no pain es el lema: comprender ayuda a minimizar el dolor.

La intervención pedagógica, bien sea con la simple lectura de blogs y libros que siguen esta línea, o con la asistencia a cursos de pacientes, produce efectos variables. Sólo disponemos de resultados con los grupos: más del 70% mejoran en más de un 50% respecto a días de dolor y consumo de calmantes en  el caso de la migraña.

Algunos lectores del blog han leído mi libro (Migraña, una pesadilla cerebral) o han asistido al curso de migraña. Algunos han mejorado sustancialmente, otros de modo moderado, otros siguen igual y otros puede que hayan empeorado.

Generalmente los testimonios que recibo son positivos pero soy consciente de que hay un sesgo a favor de ellos. Sospecho que hay lectores a los que la pedagogía no les ha aportado ningún beneficio. Puede que se sientan decepcionados y defraudados. Puede que alguno se sienta culpable, incapaz de conseguir lo que otros consiguen. Puede que algunos se resistan a contar su “fracaso” para no desanimar a los demás.

La falta de respuesta a la pedagogía tendrá múltiples explicaciones. Cada padeciente es un caso distinto que requeriría un abordaje individual sin la seguridad de que podamos desvelar los motivos ni aportar soluciones.

Este finde me he reunido con varias colaboradoras del blog para tratar la cuestión peliaguda de las causas que bloquean el efecto positivo. La teoría de la pedagogía es simple: el dolor, en ausencia de daño relevante, emerge de un error evaluativo cerebral, de una apreciación de amenaza que no está justificada. Saber que eso es así podría hacer ver al cerebro el error y corregirlo. El individuo puede hacer valer su convicción y actuar de modo coherente, desviando la atención de las propuestas cerebrales y centrándose en la actividad programada.

Algunos padecientes comprenden y aceptan los contenidos, la teoría, pero no consiguen modificar la situación.

¿Algo falla? ¿Algo hacen o hacemos mal? ¿Deberíamos aportarles herramientas adicionales, pautas, estrategias, terapias..?

No tengo respuestas a las preguntas.

Por todo ello serán bien recibidos los testimonios de padecientes que no han obtenido los resultados apetecidos, con las reflexiones oportunas. Les animo a contar su experiencia y opinión en el blog con la seguridad de que lo que relaten será muy valioso.

Cada padeciente deberá explorar su vía de aplicación de la teoría pero los relatos de otros, sean positivos o negativos pueden aportar claves decisivas.

En ningún caso culpabilizamos a quien no consigue resultados. Soy consciente de la dificultad de poner en práctica lo aprendido y de los límites que impone el propio dolor, obligando a quien lo sufre a actuar del modo contrario al que quisiera.

No pain, no pain. Es el lema de muchos padecientes. Lo que me quite el dolor es lo que creeré.

Las creencias condicionan el dolor pero el dolor también condiciona lo que estamos dispuestos a creer.

A lo dicho. Serán bienvenidos todos los testimonios.

Publicado en Medicina | Etiquetado | 39 comentarios